营养支持的合理使用(icu)

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1、营养支持的合理使用,乐清市人民医院 重症监护室药师 邵传锋,infections and nutrition,SIRSSepsisSevere SepsisSeptic ShockMODSDeath,nutrition,营养不良是临床普遍问题,国家 病人组 发生率(%) USA 普外科 65 USA 内科 48 USA 普外科 31 UK 矫形外科 18 UK 普外科 1744 UK 炎性肠病 3050,ICU病人热卡缺失严重,48例外科ICU病人1 住ICU时间5天 共住ICU 669天 EN 433天 开始EN时间3.12.2天 热卡供应1090930kcal,第1周,第2周,第3周,第4

2、周,1 Villet S et al. Clin Nutr, 2005;24: 502-9,接受EN的病人问题更严重,摄入热卡平均只有需要量的49%-70% 只有50%-60%的病人能够耐受EN 营养和热卡不足是造成预后不良的重要因素,Stapleton RD et al. Crit Care Med; 2007:35,呼吸支持病人热卡不足很常见,呼吸机支持病人第1-6天肠内营养量只达到目标量的50%-70% Rice et al. Variation in EN delivery in mechanically ventilated patients. Nutrition，2005；21:

3、786-92,呼吸机支持前5天肠内营养及氮量的供给量总需求量的66.6% Kyle et al. Hospitalized mechanically ventilated patients are at higher risk of EN underfeeding than Non-ventilated patients. Clin Nutri; 2006, 25: 727-35,EN时肠道不耐受的原因,蠕动功能异常 肠道灌注不足（肠缺血） 消化液分泌减少 肝、胰、胃、肠液等分泌不足,返流性食管炎 误吸 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 吸收不良,危重病人EN实施中常见的问题,Engel, Clin N

4、utr 2003;22:187-92,临床营养不良导致的后果,体重丢失 0-10%，安全期 10-15% ，进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持 20-25% ，危险期，应马上开始营养支持 30-35% ，恶液质，可能死亡，马上开始营养支持,营养不良在ICU的表现,免疫功能下降 瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸无力 肺部感染，脱离呼吸机困难 伤口愈合能力下降 吻合口瘘，切口裂开，切口疝等 器官功能障碍 住院时间延长 死亡率增加,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 肾功能衰竭 p = 0.0001 感染 p = 0.027 褥疮 p =

5、0.009,1 Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 2 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62,结论：营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率1-2,EN热卡供给不足的应对措施,Heidegger, Pichard et al. Int Care Med, 2007;33(6):963-9,EN+PN,肠外营养（PN）概念,分为：全肠外营养（TPN）和部分肠外

6、营养（PPN） 全肠外营养（Total parenteral nutrition）： 又称全合一（AIO），即不经口也不经胃管或胃肠造瘘口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠外营养（TPN）长期健康生存.,全胃肠外营养,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。 2013年2月14日，她靠TPN生活了27年。,全胃肠外营养,能满足所有病人对能量的需求。 比以葡萄糖为基础的

7、胃肠外营养更合乎生理要求。 正氮平衡，增强机体免疫力，减轻肾负担。 各成分得到稀释，静脉炎发生率减少。 污染几率下降，减少导管相关性感染。 减少了并发症和治疗费用。 减少护理时间，减少住院时间。 30年的临床经验。,PN的优点,PN输入途径,经周围静脉(PVC) 经中心静脉(CVC) 经周围置中心静脉（PICC）,专科的发展,1998年,2006年4月,肠外营养和肠内营养制剂展览,肠外营养疗效显著的强适应证：,胃肠道梗阻。 胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征：广泛小肠切除70-80。 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 放射性肠炎。 严重腹泻、顽固性呕吐7天。 重症胰腺炎：先输液抢救休克

8、或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,应用TPN对治疗有益,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,胃肠道功能正常，适应肠内营养 。,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,TPN禁忌证,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,A.

9、S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,生命体征不稳定者,NRS2002,总热量,围手术期：25-30 kcal/kg1 危重病急性应激期：20-25 kcal/kg1 应激与代谢状态稳定后：25-30 kcal/kg1 热卡目标值：30-35 kcal/kg1 1临床诊疗指南-肠外肠内营养分册2008,PN热卡计算,葡萄糖,酸性液体，pH为3.5-5.5；1g糖产生4Kcal热量，机体约60-70的能量由糖供给。

10、 在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，如大脑等只能以其为能源物质。 葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2和H2O，并放出能量。 糖原储备400-500g被耗尽，机体所需葡萄糖通过成糖氨基酸的糖异生来提供，加重了机体的负担。 经周围静脉输入时，浓度不宜超过15%，以防静脉炎。,必需脂肪酸的缺乏：皮炎、伤口愈合延迟和发育不良。 高血糖或低血糖症：各器官功能受损。 二氧化碳产生过多：呼吸应激反应。 渗透压过高：多尿、高渗性昏迷。 低磷血症：降低组织氧和作用。 碳水化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍。 血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不

11、适宜经周围静脉。,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,脂肪乳剂的pH为8左右，脂肪占总热量3050%。 1g脂肪产生9Kcal热量。 除脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。,脂肪乳,血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高： 酮症 出血倾向 脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭 脂肪栓塞和死亡，脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损 被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制 发热 微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等 胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,脂肪乳单瓶输注的缺陷,单独输注氨基酸，作为外源性氮被作为能量消耗了，起

12、不到促进蛋白合成的作用。 高氨血症，高渗透压，损伤血管内皮，血栓性静脉炎。 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害 氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的降低脂肪乳剂稳定性的有害作用。,氨基酸作为单一能量来源的缺陷,营养处方,50% GS 300ml 20% C8-24Ve 250ml 10% AAco 500ml 20% Ala-Gln 100ml 10% Pot Chloride 20ml 10% Sodium Chloride 20ml 10% GS 250ml 脂溶性水溶性维生素针 2支 多种微

13、量元素针 1支 复合磷酸氢钾针 2ml RI 16U Sin：ivgtt qd,2500 mOsmol/L 380 875 921 2666 3400 500,=(2500*0.3+380*0.25+875*0.5+921*0.1+2666*0.02+3400*0.02+500*0.25)/1.44 =1125mOsmol/L, ,PN渗透压= Pi*Vi / V,糖浓度=12% 非氮热卡=1150kcal 糖脂比=5:3 热氮比=100:1,EN优先选用哪种制剂？,2013年加拿大危重疾病营养支持指南： 进入ICU的24-48小时内，尽早开始EN，开始时，考虑使用整蛋白型肠内营养剂，瑞素、瑞

14、能、瑞代、能全力等。 2008中国营养指南： 标准的整蛋白型肠内营养剂适用于大部分患者。,EN时，胃残留量多少合适？,2013年加拿大危重疾病营养支持指南： 250ml是合适的，250-500ml可以继续EN。 2008中国营养指南： 不超过200ml可以继续EN。,鼻胃管有什么并发症，如何预防？,2-3周的肠内营养，首选鼻胃管。 鼻咽部刺激，溃疡，出血，易脱出，堵管，吸入性肺炎 鼻饲时，床头抬高，形成450喂养体位。 使用胃动力药物。 采用细管、连续或者间断喂养、导管远端位置，不会减少吸入性肺炎的发生率。,PN安全吗？,危重患者存在营养风险不能实施EN，如不实施PN，死亡率增加3倍1。 有超

15、过30年的临床使用历史，有充分的循证学证据符合营养组方、严格配制的肠外营养剂是安全的 1 Heyland DK. Montalvo M. MacDonald S. Keefe L， Su XY. Drover JW. Total parentera! nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg， 2001.44 (2)102-111,PN配制有什么顺序？,将电解质溶液加入到氨基酸液内 将水溶性维生素、磷酸盐、胰岛素加入到葡萄糖溶液内 将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中 将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内 最后把脂肪乳剂

16、缓缓混入营养袋内 注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行,营养评定,胃肠道功能评估,有胃肠道功能,肠内营养,营养支持时间4周,胃/空肠造口 PEG/PEJ,鼻/空肠管,无胃肠道功能,肠外营养,短期(2周),长期(2周),胃肠道功能恢复,中心静脉肠外营养 PICC,外周静脉肠外营养,是,否,是,否,营养干预途径如何选择,胃肠道功能再评估,肠梗阻 肠麻痹 胃肠缺血 顽固性呕吐 顽固性腹泻 弥漫性腹膜炎,什么情况下可以使用外周静脉输注？,研究显示：70%以上患者外周静脉能够耐受常规肠外营养。 1. 糖浓度15% 2. 通常为渗透压900mOsmol，可放宽到1200mOsmol,外周静脉可以使用多