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1、“新医改”与政府监管改革,张昕竹 中国社会科学院、江西财经大学 规制与竞争研究中心 上海财经大学 2010年7月24日 辽宁大连,一、“新医改”出台背景,普遍反映“看病难” 、“看病贵” 多数用简单统计数据（朱恒鹏，2009），少数使用更系统指标如大病就病率（Liu, Rao, Wu, Gakidou, 2008) 总体看缺乏可靠实证证据，需要控制经济社会发展水平，疾病地区特征，经济体制等很多因素 一方面医疗体制改革与总体改革不适应，另一方面有人认为过去三十年有限的市场化为取向的医改基本失败（葛延风，2008） 监管问题尤其受到诟病，被认为对“看病难” 、“看病贵”有直接影响（顾昕、朱恒鹏、余
2、晖，2009） 药价管制不当 “管办不分”，民营资本进入受歧视,2006年9月，国务院成立由14个部委组成，由发改委和卫生部牵头的医改协调小组，2009年4月中央和国务院发布新医改意见，中国新医改正式启动 总体目标和思路明确，路径仍不确定 建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，即建立公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系 实现医改战略目标的体制和机制存在很多不确定性，总体思路是政府和市场相结合（而非单纯市场化或者政府取代市场），但是政府和市场的界定不明确 目的是评价医疗服务行业（非健康）面临的政府监管问题,二、医疗服务市场经济特征,对医疗服务（不是健康）需求的风险和不确定
3、性是医疗行业基本特征（Arrow,1963） 是否生病和治疗效果不确定 一旦生（大）病很少有人负担得起（Krugman, 2010） 医疗服务市场存在市场失灵（Arrow,1963） 根据Arrow, Allais & Debreu，存在不确定性时，只要存在保险市场，仍可以达到资源配置效率 但在医疗服务市场，由于无法控制可控和非可控风险，风险承担服务无法交易，很多风险不能保，保险服务市场不健全甚至缺失 由于存在这种不确定性，医疗服务成为信息产品，进一步加剧医疗服务市场的不完善,医疗保险市场缺失三种情形 规模经济（固定成本）问题。很多疾病的发生和疗效存在巨大不确定性，并且治疗成本高，需要足够多的
4、保单降低风险（方差）。此时按照边际精算成本定价可以改善社会福利（假设提供保险满足福利原则），但企业会亏本，因此需要政府补贴（ Hotelling, 1938；Coase,1945,1946；Laffont and Tirole, 2003） 支付能力不足。即使按照边际成本定价，有些人仍支付不起（边际价格大于支付能力），此时政府补贴带有再分配性质，但是在保险市场缺失情况下，仍可以改进社会福利（Arrow, 1963; Buchanan and Tullock, 1962） 纯粹再分配问题。很多病种没有保险必要，政府补贴属于纯粹再分配问题，不会改善社会福利,需要用非市场化的社会制度校正市场缺陷，医
5、疗服务市场的所有制度安排都是为了解决保险市场缺失以及医疗服务市场缺陷，包括不同形式的政府干预，比如政府出资，政府举办和政府监管，以及行业自律， 但是非市场制度的出现，加之市场化因素导致的盈利动机的存在，同时会带来医疗服务市场的其他问题，即“旨在优化资源配置的社会调整过程自我产生前进的障碍”（Arrow, 1963) 从“双边”到“多边”市场演化（Danzon, 1997; Howell, 2006），通过引入相关利益者，以及合理的合同和制度安排，平衡各方利益，改善医疗服务市场治理,三、需要解决的主要政府监管问题,“管办不分”，卫生主管部门既是医疗服务行业的监管者，又是医疗机构的管理部门，在这种
6、体制下，政府对医疗机构干预过多，医疗机构得不到真正的经营管理自主权，此外非国有医院进入医疗服务市场面临歧视性障碍 一方面市场准入管制过严，特别是对民营资本进入有歧视，并且对医务人员执业管制不合理，医务人员不能自由多点执业；另一方面，监管缺失很严重，不能有效控制非法行医 放松和改善市场进入监管可以从供给角度，在一定程度上缓解“看病难”，从而改善社会福利，但现在医疗服务资源供给不足与闲置共存，存在对优质医疗服务资源的过度需求，这种市场缺陷本质上与患者的不确定性有关,政府在建立基本医疗保障体系上职能缺位，造成医疗保障体系不健全，在很多方面甚至是缺失的 一个基本事实是，现在的经济发展水平有了很大提高，
7、但是从基本医疗保障体系看，改革开放后三十年不如之前的三十年（李玲，2009） “城镇职工医疗保险”、“城镇居民医疗保险”、“新农合”还有很长路可走 保险市场缺失是医疗服务市场最重要的市场失灵，并且不管技术和制度如何创新，最终仍需要政府发挥作用，建立医疗保障体系是政府无法回避的责任 建立基本医疗保障体系既有校正市场缺陷，改善社会福利的目的，同时又是一项普遍服务政策（实物补贴）,政府对药品和医疗服务价格的监管不当，特别是15%零售药价加成管制，以及对医疗服务定价过低（顾昕、朱恒鹏、余晖，2009） 造成相对价格扭曲，有保险与无保险患者区别定价，医药和医疗服务交叉补贴 加上医疗机构的利润动机，扭曲了
8、医疗机构提供医疗服务的激励，使得药价虚高，基本药物中低价药形同虚设 产生过度医疗和过度用药问题，医药费攀升,药价虚高与过度用药（供给诱导性消费，SID）矛盾，药价是否虚高，是否过度用药还是用药不足，这是个问题！（Labelle, Stoddard, and Rice, 1993） 医疗服务很多特定制度安排限制和影响供给和需求行为，比如缺乏竞争和药价扭曲限制需求，而信息不对称增加需求，净影响？ 医疗行业不可能垄断定价。若垄断定价，在最大利润出弹性应大于1，但医疗服务的弹性很小（利润函数为凸） 有医疗保险和无医疗保险、医药和医疗之间的相对价格扭曲缺失带来福利损失，尽管配置效率损失不会损失 但与提供
9、补贴维持现状相比，直接补贴的福利损可能更大，即公共资金成本问题,供给诱导性消费是医疗服务市场的根本性问题 取决于医疗服务本身的不确定性和风险，及其信息产品特征 监管扭曲和不合理的医疗机构治理结构可能加剧供给诱导性消费问题 改革医疗机构治理结构和政府对医药和医疗服务价格的监管并不能解决供给诱导性消费的本质问题 其他政府监管问题 医疗保险市场的监管 医疗服务行业的社会性监管，即医疗事故的法律责任,四、未来改革,医改的大方向已定，承认市场缺陷，政府与市场相结合，但政府和市场的定位还有待于进一步确认 充分发挥市场作用 医疗服务市场市场化 进一步培育医疗保险市场 政府主要作用 根据国情建立和完善基本医疗保障体系 加强和改善政府监管，改善政府治理 同时大力培育社会组织，引入相关利益者，完善保险市场和医疗服务市场治理,
