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1、STEMI的再灌注策略,2012.9.16 潢川,黄克钧 河南省胸科医院心内科,时间就是心肌 时间就是生命,治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度,溶栓治疗 就诊至开始溶栓时间,直接PCI 就诊至首次球囊扩张时间,（数据来自 GRACE 注册研究）,就诊至开始溶栓时间 (min),就诊至首次球囊扩张时间(min),6个月死亡率（%）,6个月死亡率（%）,一、院前急救,AMI症状的早期识别 迅速呼叫120或其他医疗急救系统 早期一般处理（吸氧、吗啡、阿司匹林等） 心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持 院前溶栓（不必等待心肌生化标志物结果）,STEMI院前急救及转运流程,入院前溶栓治疗,Bonnef
2、oy E, et al. Lancet. 2002. 360:825.,CAPTIM,主要终点: 死亡或再发心梗或卒中,1年时死亡,入院前溶栓治疗,直接PCI,Log秩检验：P=1.27,Age-adjusted survival curves,入院前溶栓,直接 PCI,院内溶栓治疗,无再灌注措施,USIC 2000研究: 3小时入院患者的1年存活率,Danchin N et al,3小时入院患者的1年存活率,1年存活率,天,瑞典Riks HIA注册研究, N=26205,7.5%,5.5%,4.2%,10.5%,9.5%,7.0%,Stenestrand et al JAMA 2006;29
3、6:1749,再灌注2小时,再灌注2小时,时间（天）,时间（天）,累积死亡率,累积死亡率,二、再灌注治疗策略的选择及评价,PCI vs. 溶栓 直接PCI 补救PCI 易化PCI 延迟PCI,Lancet 2003; 361: 1320,23 RCTs荟萃分析结果（n=7739),PCI vs. 溶栓,转运行直接PCI vs 就地溶栓 5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911),* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2,Lancet 2003; 361: 1320,PRAGUE-2试验 30天死亡率比较,Eur Heart J 2003;24: 94 104,
4、发病早期（3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用/无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误 转运距离过长 Door to Balloon时间90min PCI开始时间比溶栓延迟1h,技术熟练的PCI中心 术者经验 75例/年 手术组直接PCI经验 36例/年 Door to Balloon时间3h来院 诊断有疑问,首选溶栓,首选PCI,直接PCI（Primary PCI） 定义 AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗 高危患者获益明显 75岁 OMI史 首次SBP100次/min 就诊时心功能Killip 级 前壁STEMI 急性期仅扩张IRA 血流动力学
5、不稳定者需IABP支持 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建 急诊植入支架效果优于单纯PTCA,补救PCI（Rescue PCI） 定义 对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCI 溶栓后4560min如无冠脉开通征象可行补救PCI，旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合,Circulation 1994;90: 2280-2284,随机对照试验 首次前壁心梗且溶栓失败病人 补救PTCA (n=78) Vs 保守治疗 (n=73),Circulation. 2005;111:1725-1728,REACT试验,英国多中心随机试验（n=427） AMI发病6h之内溶栓，溶栓90min后ST
6、段下降50%者分3组,溶栓治疗失败 补救PCI: 可行!,介入治疗 保守治疗,事件数/ 样本量,0 0.5 1 1.5 2 2.5 3,相对危险（RR）,死亡 /再发心梗,Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006,POBA研究,支架研究,易化PCI（Facilitated PCI） 定义 发病12h内有计划的PCI，且在PCI前行血栓解聚治疗，以减少就医至直接PCI之间时间的延搁所带来的影响 术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效 为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景 早
7、期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果 大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望,ASSENT-4 PCI 研究 90天随访结果,(%),易化PCI令人失望,Lancet 2006;367:569-78,延迟PCI（Delayed PCI）,Open artery hypothesis,与药物治疗相比，延期PCI开通已闭塞的梗死动脉可使死亡、再次心梗或IV 级心衰复合终点下降,OAT研究设计,Hochman JS et al. NEJM 2006;355:2395-407,OAT 主要终点,死亡、MI NYHA IV 级,Hochman JS, et al. NEJM 2006, 3
8、55:2395-407,(HR=1.16, p=0.20),%,MI,非致死MI,心脏生化标志物,死亡,NYHA IV级心衰,p=0.13,p=0.08,p0.001,p=0.83,p=0.92,OAT 主要终点,OAT 研究者的结论,对病情稳定、存在高危因素且IRA闭塞者，于心梗后328天(中位数8天) 行介入治疗,平均随访3年的长期疗效并不优于药物治疗 与药物治疗相比，PCI组再梗死有增加趋势，可能与血栓栓塞致心肌损伤及PCI损伤侧支循环有关 对于OAT试验人群，更加积极的二级预防治疗措施（不包括再血管化）仍然是首要选择,如何看待OAT结果？,OAT与既往研究相比的优点 PCI组同样进行了
9、优化药物治疗，且两联抗血小板治疗比例远高于药物治疗组 PCI组成功病例中72%应用了IIb/IIIa拮抗剂 OAT的不足和局限 PCI组成功率(达到TIMI3级血流)仅82% 仅8%接受药物洗脱支架治疗 未达到完全再血管化(18%多支病变, 仅7%干预非IRA) 各中心PCI技术水平差异较大(平均每中心入选不足10例) 药物组30d内和30d后分别有3%和6%的病人交叉至PCI组 从AMI发病到随机(PCI)的中位数时间为8天 随访率低（2年为66%，3年为44）,三、药物辅助治疗,氯吡格雷 GP IIb/IIIa拮抗剂 肝素/低分子肝素 Xa因子抑制剂,氯吡格雷在STEMI中的应用,溶栓,
10、ASA, 肝素,氯吡格雷 300 mg + 75 mg qd,冠脉造影 (2-8 days),随机分组,安慰剂,试验用药,30天临床随访,两组均开放 服用维持量,CLARITY TIMI-28试验,随机、双盲、安慰剂对照试验 3491 pts, 年龄18-75岁， STEMI 12 hrs,试验设计,NEJM 2005;352:11791189,主要终点:SCA证实血流TIMI 0/1级或SCA前死亡/再梗死,Placebo,Clopidogrel,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,C
11、lopidogrel better,Placebo better,n=1752,n=1739,36% Odds Reduction,CLARITY TIMI-28试验,标准溶栓和ASA治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率,NEJM 2005;352:11791189,终点事件 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,Placebo,Clopidogrel,Odds Ratio 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P =0.026,20%,CLARITY TIMI-28试验,30天临床联合终点事件,心性死亡、MI、UTVR,days,COMMIT/CCS-
12、2 试验,Days since randomisation (up to 28 days),Event (%),9% RRR (P=0.002),Placebo + ASA: 2311 events (10.1%),Clopidogrel + ASA: 2125 events (9.3%),随机化后天数 (d),死亡、MI、中风,氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件 (28d),中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 N=45851,Lancet 2005; 366: 160721,入院前应用氯吡格雷,当无条件提前使用时 或不太可能进行外科手术时, 应尽早使用高负荷剂量氯吡格雷,AD
13、MIRAL研究 GP IIb/IIIa 抑制剂治疗 可行!,Montalescot et al. NEJM 2001,累积事件率（%）,0,20,%,10,随机化后时间（天）,死亡/心梗/紧急TVR,支架+阿昔单抗 支架+安慰剂,阿昔单抗治疗对STEMI死亡率的影响,De Luca, G. et al. JAMA 2005;293:1759-1765.,6-12月,阿昔单抗 更好,对照药 更好,比数比（95%CI）,荟萃分析：ISAR-2, ACE和ADMIRAL研究 随访3年的结果：GPI治疗组死亡/心梗率下降,死亡或心肌梗死,Montalescot et al. EHJ 2007;28:4
14、43,死亡,无事件生存,尽早应用IIb/IIIa受体拮抗剂!,RELAx-AMI随机对照研究,(%),PCI术前,PCI术后,JACC, 2007; 49:1517-1524,P=0.001,P=0.02,P=0.03,P=0.001,ER:急诊室; MBG:心肌灌注显影分级,RCT的荟萃分析 依诺肝素在STEMI治疗中的作用(n = 27000),再发心梗,依诺肝素更好,UFH 更好,N = 27131,30 天,死亡,总体,0.92 (0.84,1.01),ExTRACT,ASSENT-3 Plus,ASSENT-3,BAIRD,ENTIRE,HART II,1,0.2,5,0.2,1,5
15、,0.64 (0.53,0.78),依诺肝素更好,UFH 更好,Personal communication.,STEMI 6 h 适合溶栓,医生选择溶栓剂 (TNK, tPA, rPA, SK),依诺肝素 75 y: 30 mg IV bolus SC 1.0 mg / kg q 12 h (住院期) 75 y: No bolus SC 0.75 mg / kg q 12 h (住院期8天) 肌酐清除率 30: 1.0 mg / kg q 24 h,双盲,ASA,30天主要疗效终点: 死亡或非致死性 MI 30天主要安全终点: TIMI 主要出血事件,UFH 60 U / kg bolus
16、(4000 U) Inf 12 U / kg / h (1000 U / h) 用药时间: 至少 48 h 由医生决定是否延长,TIMI 25研究设计,(48个国家, 674个中心, N = 20479),N Engl J Med. 2006;354:1477-88,RR P value,0.92 0.11,0.67 0.0001,0.74 .0008,%,UFH,ENOX,TIMI 25研究30天疗效终点,UFH,ENOX,% Events,主要出血 (致死性 + 非致死性),颅内出血,ARD 0.7% RR 1.53 P0.0001,ARD 0.1% RR 1.27 P = 0.14,非致死主要出血,ARD 0.4% RR 1.39 P = 0.014,TIMI
