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1、 编号：食品经营备案登记申请表申请单位（人）法定代表（负责）人经营地址联系电话联 系 人申请日期太原市尖草坪区食品药品监督管理局制申请单位名称生产经营地址申请许可类别法定代表人(负责人)身份证号联系方式食品安全管理人员身份证号联系方式场所建筑面积（）食品处理区面积（）总 人 数应体检培训人 员 数环境卫生自评情况店面是否整洁干净（是 否）地面是否铺设瓷砖（是 否）墙面是否1.5米墙裙（是 否）设施设备情况是否有上下水（是 否）是否有专用的食品原料清洗水池（是 否）是否有专用的餐用具清洗水池（是 否）冷藏（冻）设施是否满足生熟分开（是 否）是否配备餐具消毒保洁设施（是 否）申请单位（人）承 诺
2、书为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺：1、严格按照中华人民共和国食品安全法等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事食品经营活动。2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。 法定代表人（签字）： 年 月 日以下内容由食品药品监督管理部门填写受理意见 经审查，申请人提交材料齐全，符合法定形式。 建议准予许可。受理人员：年 月 日现场验收意见 该单位人员、场地、设施符合食品安全法、餐饮服务许可管理办法和食品流通证管理办法要求。现场验收人员： 年 月 日核准许可内容 经审核，申请人提交材料齐全，符合法定形式。 同意准予许可。处（科）室负责人： 年 月 日证书编号效期编 号：发证日期： 年 月 日有 效 期： 年 月 日领证人签 字领证日期
