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1、标准病人问诊肝硬化失代偿并上消化道出血撰写人:黄瑾1. 介绍自己,寒暄进入沟通的第一步。您好,我是消化科临床药师,我姓,请问您贵姓?今年多大年纪了?(注解:要亲切,随和,不能生硬,要让患者一接触就感受到温暖和不抵触。)- 姓蔡,今年63岁。我来了解一下您这次发病的情况,帮助您制定下一步治疗方案。有几个问题问一下,好吗?(注解:说明来意,争取配合。)- 好的。2. 了解现病史您这次是怎么不舒服入院的?什么原因来医院看的?(注解:从病人的主要疾苦入手,了解现病史,体现同情心)- 呕吐暗红色血液伴胃内容物3次约100ml,解黑便数次。这个情况是从什么时候开始的?(了解患病的时长,最好获得准确的时间。
2、)- 08年5月,食欲不振,乏力,呕血。08年5月,到现在已经有两年半时间了,是吧?(注解:重复时间,确认病程)- 是的,差不多。您能不能告诉我每次的呕血量大概是多少?每次呕出物的颜色?是吃得东西还是水样的东西?(注解:对主要病症,要尽量了解细节,作出诊断。)- 量约1000ml, 当时还有其他什么不适?(有没有疼痛?心慌?出虚汗?头晕?)- 伴乏力、头晕,后来有没有再发过?- 09年8月再次出现呕鲜血,量约500ml。09年10月自觉腹胀且进行性加重,双下肢水肿,于当地医院对症治疗。3. 了解既往史,为综合评估病情,制定给药计划做准备以前有没有得过其他什么疾病?(注解:一方面为了了解既往病史
3、,一方面开始鉴别诊断。)- 十二指肠球部溃疡,非萎缩性胃炎伴糜烂,肝硬化高血压有吗?心脏病?糖尿病?(注解:病人没有主动提,这是可以封闭式提问,缩小范围,获得病人的确认。)- 没有。那您的胃病和肝病是怎么发现的?(做了哪些检查?当时诊断的结果是什么?)- 09年5月查胃镜提示:幽门螺杆菌阳性+,十二指肠球部多发溃疡,胃底静脉曲张,非萎缩性胃炎伴糜烂;腹部B超:肝硬化并腹水,脾大,胆石症,右侧胸腔积液。这次入院做了哪些检查?(血液?影像?其他?)- 11月5日B超:胰腺周围实性结节,考虑肿大淋巴结,肝硬化,脾大,腹腔积液,胆囊继发改变,胆囊结石。脚有没有肿?皮肤有没有黄?有没有疼痛的情况?- 有
4、肿。(顺势检查腿脚肿涨情况。)生病以来,胃口还好吧?大小便正常吗?体重有什么变化吗?(而不应该问体重有下降吗?)- 瘦了2-3斤4. 了解既往用药史,掌握患者的用药依从性。上次发现肝硬化时,用了什么药?(没必要问在哪家医院治疗的?但可以问多长时间缓解的?)- 09年8月查血色素低至3g以下,予以输血等对症治疗后好转。奥美拉唑,阿莫西林,克拉霉素,凝血酶粉,速尿,螺内酯,养血饮,心得安,优思弗,天晴甘平(注解:尽量让病人回忆一下主要药物的名字,最好能复述使用的方法,用以判断患者的依从性。有些病人高血压药物使用时用时停,擅自加量都是造成效果不佳的原因。如果患者不能清楚的记得药物名称,可以请他提供病
5、历本等,不得逼问患者,易造成患者反感。)医生说你有胃溃疡,给你吃什么药治疗了吗?(病比较多,拆解开来,尽量考察病人是否知道每种药用于什么病的治疗。)- 吃了洛赛克。以前有没有对什么药物过敏?有对什么食物过敏的吗?- 都没有。您用过青霉素吗?头孢菌素有没有用过?(注解:患者可能会遗漏,明确指出药物名称,再次确认药物过敏史?)- 不记得了。5. 家常式了解患者的生活习惯做什么工作啊?小孩多大了?上学了?老伴陪你呢?他身体挺好的?平时都喜欢吃什么呀?酸的?辣的?咸的?大肉?(判断患者生活习惯饮食)再问最后一个问题:您以前抽烟,喝酒吗?(喝的多吗?每天喝多少?一杯,半瓶?)(注意控制问诊的时间和病人的
6、反应,如果时间较长,病人表现出不耐烦或者病体虚弱无法继续对话,应及时结束问诊。)好,我没有别的问题了,您在这放心治疗,我们再研究一下你的情况。你休息吧。谢谢。问诊宗旨1. 以制定药学评价和监护为目的,进行问诊。2. 要点 3. 主诉部分:了解患者入院主要症状4. 现病史:主要临床表现,实验室检查,所获得信息均为后期监护和评价为目的。了解重点脏器的功能。5. 既往史:了解合并疾病,重点了解可能合并用药。6. 个人史:与疾病治疗效果或不良反应相关的重要信息是问诊重点。7. 补充部分:以前的医疗文书核对药品名称,用法用量;询问家属相关情况;简单的体检:视诊(黄疸、营养状况、蜘蛛痣、腹水),触诊(压痛
7、、反跳痛、静脉曲张、)指标 异常程度记分指标 异常程度记分该患者得分123肝性脑病无 12期34期 腹水 无轻 中度及以上血清胆红素(mol/L)34.2 34.251.3 51.3血清白蛋白(g/L) 352834 28 凝血酶原时间(秒)141517 18 腹水分有三度。有二种分法:1、 以肚脐为标准,肚脐低于二侧髂骨连线者为一度,相同水平者为二度,高出甚至肚脐膨出为三度;2、移动性浊音低于腋中线为一度,界于锁骨中线与腋中线者为二度,超出锁骨中线为三度。肝性脑病分期: 一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常,例如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺。应答尚准确,但吐词不清且较缓慢,可有扑翼
8、(击)样震颤(flappingtremor或asterixis),亦称肝震颤:嘱患者两臂平伸,肘关节固定,手掌向背侧伸展,手指分开时,可见到手向外侧偏斜,掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟,医生能感到患者抖动。脑电图多数正常,此期历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重,定向力和理解力均减退,对时、地、人的概念混乱,不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错,昼睡夜醒,甚至有幻觉、恐惧、狂躁,而被看成一
9、般精神病。此期患者有明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间,患者呈昏睡状态,但可以唤醒。醒时尚可应答问话,但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加,四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性,脑电图有异常波形。四期(昏迷期)神志完全丧失,不能唤醒。浅昏迷时,对痛刺激和不适体位尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,瞳孔常散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。5