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1、标准病人问诊肝硬化失代偿并上消化道出血撰写人：黄瑾1. 介绍自己，寒暄进入沟通的第一步。您好，我是消化科临床药师，我姓，请问您贵姓？今年多大年纪了？（注解：要亲切，随和，不能生硬，要让患者一接触就感受到温暖和不抵触。）- 姓蔡，今年63岁。我来了解一下您这次发病的情况，帮助您制定下一步治疗方案。有几个问题问一下，好吗？（注解：说明来意，争取配合。）- 好的。2. 了解现病史您这次是怎么不舒服入院的？什么原因来医院看的？（注解：从病人的主要疾苦入手，了解现病史，体现同情心）- 呕吐暗红色血液伴胃内容物3次约100ml，解黑便数次。这个情况是从什么时候开始的？（了解患病的时长，最好获得准确的时间。
2、）- 08年5月，食欲不振，乏力，呕血。08年5月，到现在已经有两年半时间了，是吧？（注解：重复时间，确认病程）- 是的，差不多。您能不能告诉我每次的呕血量大概是多少？每次呕出物的颜色？是吃得东西还是水样的东西？（注解：对主要病症，要尽量了解细节，作出诊断。）- 量约1000ml， 当时还有其他什么不适？（有没有疼痛？心慌？出虚汗？头晕？）- 伴乏力、头晕，后来有没有再发过？- 09年8月再次出现呕鲜血，量约500ml。09年10月自觉腹胀且进行性加重，双下肢水肿，于当地医院对症治疗。3. 了解既往史，为综合评估病情，制定给药计划做准备以前有没有得过其他什么疾病？（注解：一方面为了了解既往病史
3、，一方面开始鉴别诊断。）- 十二指肠球部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂，肝硬化高血压有吗？心脏病？糖尿病？（注解：病人没有主动提，这是可以封闭式提问，缩小范围，获得病人的确认。）- 没有。那您的胃病和肝病是怎么发现的？（做了哪些检查？当时诊断的结果是什么？）- 09年5月查胃镜提示：幽门螺杆菌阳性+，十二指肠球部多发溃疡，胃底静脉曲张，非萎缩性胃炎伴糜烂；腹部B超：肝硬化并腹水，脾大，胆石症，右侧胸腔积液。这次入院做了哪些检查？（血液？影像？其他？）- 11月5日B超：胰腺周围实性结节，考虑肿大淋巴结，肝硬化，脾大，腹腔积液，胆囊继发改变，胆囊结石。脚有没有肿？皮肤有没有黄？有没有疼痛的情况？- 有
4、肿。（顺势检查腿脚肿涨情况。）生病以来，胃口还好吧？大小便正常吗？体重有什么变化吗？（而不应该问体重有下降吗？）- 瘦了2-3斤4. 了解既往用药史，掌握患者的用药依从性。上次发现肝硬化时，用了什么药？（没必要问在哪家医院治疗的？但可以问多长时间缓解的？）- 09年8月查血色素低至3g以下，予以输血等对症治疗后好转。奥美拉唑，阿莫西林，克拉霉素，凝血酶粉，速尿，螺内酯，养血饮，心得安，优思弗，天晴甘平（注解：尽量让病人回忆一下主要药物的名字，最好能复述使用的方法，用以判断患者的依从性。有些病人高血压药物使用时用时停，擅自加量都是造成效果不佳的原因。如果患者不能清楚的记得药物名称，可以请他提供病
5、历本等，不得逼问患者，易造成患者反感。）医生说你有胃溃疡，给你吃什么药治疗了吗？（病比较多，拆解开来，尽量考察病人是否知道每种药用于什么病的治疗。）- 吃了洛赛克。以前有没有对什么药物过敏？有对什么食物过敏的吗？- 都没有。您用过青霉素吗？头孢菌素有没有用过？（注解：患者可能会遗漏，明确指出药物名称，再次确认药物过敏史？）- 不记得了。5. 家常式了解患者的生活习惯做什么工作啊？小孩多大了？上学了？老伴陪你呢？他身体挺好的？平时都喜欢吃什么呀？酸的？辣的？咸的？大肉？（判断患者生活习惯饮食）再问最后一个问题：您以前抽烟，喝酒吗？（喝的多吗？每天喝多少？一杯，半瓶？）（注意控制问诊的时间和病人的
6、反应，如果时间较长，病人表现出不耐烦或者病体虚弱无法继续对话，应及时结束问诊。）好，我没有别的问题了，您在这放心治疗，我们再研究一下你的情况。你休息吧。谢谢。问诊宗旨1. 以制定药学评价和监护为目的，进行问诊。2. 要点 3. 主诉部分：了解患者入院主要症状4. 现病史：主要临床表现，实验室检查，所获得信息均为后期监护和评价为目的。了解重点脏器的功能。5. 既往史：了解合并疾病，重点了解可能合并用药。6. 个人史：与疾病治疗效果或不良反应相关的重要信息是问诊重点。7. 补充部分：以前的医疗文书核对药品名称，用法用量；询问家属相关情况；简单的体检：视诊（黄疸、营养状况、蜘蛛痣、腹水），触诊（压痛
7、、反跳痛、静脉曲张、）指标 异常程度记分指标 异常程度记分该患者得分123肝性脑病无 12期34期 腹水 无轻 中度及以上血清胆红素（mol/L）34.2 34.251.3 51.3血清白蛋白(g/L) 352834 28 凝血酶原时间(秒)141517 18 腹水分有三度。有二种分法：1、 以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。肝性脑病分期: 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼
8、（击）样震颤（flappingtremor或asterixis），亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一
9、般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。5
