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参保职工意外伤害住院申报表姓名性别年龄就诊时间单位所住医院诊断：科主任签字： 年 月 日医院医保科意见：承办人签字： 年 月 日医保中心意见：承办人签字： 年 月 日备注：1、参保人员住院后三个工作日内需将申报表报送医保中心，不在规定期限内报送的不于报销。 2、参保人员应如实填写意外伤害备案表，在家受伤的需提供居委会或单位出具的无第三者责任证明；在外受伤的需提供受伤所在地公安出具的无第三方责任证明。 3、此表作为审查患者受伤情况依据，如审查未通过，其医疗费用医保不予报销。 4、意外伤害患者经审查通过后，带相关报销资料到医保中心报销。 本表一式两份，参保人员、医保中心各一份。参保职工意外伤害住院申报表姓名性别年龄就诊时间单位所住医院诊断：科主任签字： 年 月 日医院医保科意见：承办人签字： 年 月 日医保中心意见：承办人签字： 年 月 日备注：1、参保人员住院后三个工作日内需将申报表报送医保中心，不在规定期限内报送的不于报销。 2、参保人员应如实填写意外伤害备案表，在家受伤的需提供居委会或单位出具的无第三者责任证明；在外受伤的需提供受伤所在地公安出具的无第三方责任证明。 3、此表作为审查患者受伤情况依据，如审查未通过，其医疗费用医保不予报销。 4、意外伤害患者经审查通过后，带相关报销资料到医保中心报销。 本表一式两份，参保人员、医保中心各一份。
