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1、居民对基本公共卫生服务满意度调查表 问卷编号 机构名称： 考核年度：2017年第4季度 得分 1、调查对象基本情况姓 名： （可不填） 性 别： 年 龄： 职 业：行政机关 企事业单位 公司 打工者 农民 无业文化程度：初中以下 初中 高中 大学及以上 2、基本公共卫生服务满意度情况（每道题20分） 国家免费公共卫生项目服务接受过几项？传染病及突发公共卫生事件报告和处理 预防接种 0-6岁儿童健康管理 孕产妇健康管理 结核病患者健康管理慢病患者健康管理 严重精神障碍患者管理 卫生计生监督协管 老年健康管理 (10) 健康教育 (11)居民健康档案(12) 中医药健康管 (13)免费提供避孕药具
2、 (14)健康素养促进行动 对以下哪些服务项目比较满意？传染病及突发公共卫生事件报告和处理 预防接种 0-6岁儿童健康管理 孕产妇健康管理 结核病患者健康管理 慢病患者健康管理 严重精神障碍患者管理 卫生计生监督协管 老年健康管理 (10) 健康教育 (11)居民健康档案 (12) 中医药健康管理(13)免费提供避孕药具 (14)健康素养促进行动 对医务人员或乡医服务态度是否满意？非常满意 满意 基本满意 不满意 对医院或村卫生室（服务单位）环境和服务能力是否满意？非常满意 满意 基本满意 不满意 是否接受2017年度的慢病患者免费健康体检或随访，对目前提供的基本公共卫生服务（慢病体检、随访）
3、是否满意？接受体检、随访，都满意 接受体检、随访，都不满意 接受体检、随访，体检不满意，随访满意 接受体检、随访，体检满意，随访不满意 接受体检，未随访，体检满意 接受体检，未随访，体检不满意 未接受体检，随访了但满意 未接受体检，随访了且不满意 调查人员： 调查日期 年 月 日 居民健康知识知晓率调查表 问卷编号 机构名称： 考核年度：2017年第4季度 得分 一、调查对象基本情况姓 名： （可不填） 性别： 年龄： 岁 职 业：行政机关 企事业单位 公司 打工者 农民 无业文化程度：初中以下 初中 高中 大学及以上 二、健康知识知晓情况（前6题各6分，第7题4分，满分40分）1、您知道一般
4、成年人平均每天吃的食盐量不能超过多少克吗？ （1）5克 （2）6克 （3）8克 （4）10克 （5）不知道2、您知道下面哪个是成年人确诊高血压的诊断标准吗？（mmHg）（1）收缩压180和（或）舒张压100 （2）收缩压160和（或）舒张压95 （3）收缩压140和（或）舒张压90 （4）收缩压120和（或）舒张压80（5）不知道3、您知道高血压与哪些危险因素有关吗？（1）回答正确 （2）回答错误 （3）不知道4、您知道确诊高血压、糖尿病的病人应怎样进行药物治疗吗？（1）终生坚持服药 （2）血压、血糖高时服药 （3）有症状时服药 （4）不知道5、您知道糖尿病有哪些常见症状吗？（1）回答正确 （
5、2）回答错误 （3）不知道6、您知道怎样预防传染病吗？ （1）接种疫苗 （2）勤开窗通风，保持室内空气流通（3）避免亲密接触患者 （4）不知道 7、您知道下列哪些因素有利于健康吗？（1）合理饮食 （2）适量运动 （3）戒烟限酒 （4）心理平衡三、基本公共卫生服务项目知晓情况（每题10分，满分60分）1、您知道国家免费向群众提供的公共卫生服务项目都有哪些？（1）传染病及突发公共卫生事件报告和处理 （2）预防接种（3）0-6岁儿童健康管理 （4）孕产妇健康管理（5）健康教育（6）慢病患者健康管理（7）严重精神障碍患者管理（8）卫生计生监督协管 （9）老年健康管理（10）中医药健康管理 （11）居民
6、健康档案（12）结核病患者健康管理 （13）免费提供避孕药具 （14）健康素养促进行动2、 您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？（1）新闻媒体 （2）医疗卫生机构 （3）听别人说的 （4）其他途径3、 你是否知道辖区内有哪些机构可享受基本公共卫生服务？（1）综合医院（2）社区卫生服务中心 （3）镇卫生院（4）村卫生室（5）社区卫生服务站4、您是否参加过镇卫生院（中心）举办的健康知识讲座及健康咨询活动？（1）自己参加过 （2）认识的人参加过 （3）听说过 （4）不知道有这样的讲座、活动5、您是否收到过镇卫生院（中心）发放的健康知识宣传材料？（1）自己收到过 （2）认识的人收到过 （3）听说过 （4）不知道有这样的宣传材料6、您在镇卫生院（中心）就诊时是否看见过播放健康教育音像材料，是否有健康教育宣传栏？（1）是 （2）否 （3）从没去过社区卫生服务中心 调查人员： 调查日期 年 月 日
