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1、第一部分 国际疾病分类（ICD-10）,一、ICD-10的概念, ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病 分类方法，是疾病分类的国际统一标准。 ICD是 International lassification of Diseases 字头的缩写。 -10 代表国际疾病分类第十次修订本 （简称ICD-10）。,国际疾病分类（ICD-10）, 共分三卷： 第一卷 ICD编码 类目表 A01-Z99 M800-M998（肿瘤形态学编码） 第二卷 疾病分类指导手册 第三卷 疾病和损伤字母顺序索引 （编码约6300多条）,二、ICD-10编码结构, ICD-10 是用英文26个字母进行编码的。 除字母
2、 U 空白外，其余25个字母均被应用。 字母 U 空白，用于新疾病或未知疾病的编 码和特殊的临床研究编码。 ICD-10编码结构由英文字母加数字的方法表 示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。,三、ICD分类的基本原则, 根据疾病的重要程度分组。 如：B20-B24 人类免疫缺陷病毒病 AIDS 根据疾病的发生频率分组。 如：J21急性支气管炎 对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他”组别中。,四、各章分类轴心, ICD-10 共分21章（22章U空白），每章分类轴 心不同。 第一章 传染病和寄生虫病（分类轴心按病因分类） 第二章 肿瘤（按身体部位分类） 第六章 神经系统疾病（按临床系
3、统分类） 第十八章 症状、体征（按症状、体征和实验室异常所 见分类） 22章U编码（用于新疾病、未知疾病、特殊研究） 肿瘤形态学 M编码（分类轴心按病理分类）。,五、（ICD-10 ） 类目、亚目、细目, 在ICD-10中，每个疾病至少有3位数编码，术语称： 类目（3位数，国际统一编码） 亚目（4位数，国际统一编码） 细目（5位数，可根据医院专科特点扩编码） 如： 胰岛素依赖型糖尿病 （E10） 类目 胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 （E10.0） 亚目 伴有高渗性昏迷 （E10.01）细目 伴有低血糖性昏迷 （E10.02）细目,六、ICD-10疾病诊断命名原则, 按ICD-10疾病分类轴心，疾
4、病诊断命名基本原 则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。 规范的疾病诊断名称应包括： 病因+解剖部位+病理改变+临床表现 如：结核性脑膜炎 结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）,六、ICD-10疾病诊断命名原则, 如：肺鳞状细胞癌 肺（解剖部位）+鳞状细胞癌（病理改变）,六、ICD-10疾病诊断命名原则, 如：肺炎（分类轴心与诊断命名）分为： 按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺 炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、 吸入性肺炎、过敏性肺炎等。 解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺 炎等。 按感染途径分类:社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。 如果诊断只写： “ 肺炎
5、” 为不规范性诊断名称， ICD-10编码（J18.9），未特指（NOS）不明原因。,按轴心分类肺炎的相关编码,六、ICD-10疾病诊断命名原则, 由于ICD-10分类原则是按每个疾病的分类 轴心不同，分类编码归属不同。 医生在书写诊断名称时，应尽量按ICD-10 诊断原则命名，尽量全面、完整，进行规范 诊断。,七、主要诊断选择原则,传统疾病诊断顺序是按疾病的发生、发展， 病因诊断、病生理诊断、临床诊断进行诊断 排序的。 如：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 心功能级 按ICD-10标准：正确选择主要诊断应为： 肺源性心脏病（填写首页） 其它次要诊断顺序不变。,七、主要诊断选择原则,
6、1、按国际疾病分类（ICD-10）标准，在多种 （两种以上）疾病同时存在时，主要疾病的选择 原则是： 在本次住院中，选择 对患者健康危害最大； 花费医疗费用最多； 住院时间最长； 医生消耗精力最多的疾病，选择为主要诊断 （第一诊断）。,七、主要诊断选择原则,2、当健康危害、医疗精力、住院时间相似时， 患者同时具有慢性病与急性病时， 选择急性病为第一诊断。 有传染性疾病与非传染性疾病时， 选择传染性疾病为第一诊断。 有损伤或中毒与其它疾病并存时， 选择损伤或中毒为主要诊断。,七、主要诊断选择原则, 4、多处损伤时，主要情况应选择危害健 康最重的损伤做主要诊断。 如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 多
7、处擦伤 主要疾病的选择为：肝破裂 。,七、主要诊断选择原则,3、当两个以上疾病，其中一个疾病更能清 楚地表明疾病的性质或部位时，应选择 这个疾病为主要诊断。,七、主要诊断选择原则, 5、对已治疾病和未治疾病，选择已治的 疾病为主要诊断。 如：急性胃肠炎（已治）、高血压性心 脏病（未治） 主要疾病的选择为：急性胃肠炎。,七、主要诊断选择原则,6、患者由于某些症状或体征或异常检查结果 而住院，出院时仍未能确诊，那么症状、 体症或异常发现可作为主要诊断。 如：发热原因待查 诊断：发热 如： 血红蛋白尿 诊断：血红蛋白尿,七、主要诊断选择原则,7、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按ICD-10 的诊
8、断标准： 怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。 经检查后排除的可能情况分类到 Z03.- （这组编码是对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 如：急性胆囊炎待除外 诊断为：急性胆囊炎 如：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察,七、主要诊断选择原则, 8、当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症，而且有 合并类目编码时，应选择合并编码为主要诊断， 不可将诊断分开填写。 如：肾衰竭 高血压性肾病 应诊断为：高血压肾病伴有肾衰竭 如：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 诊断名称应为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,七、主要诊断选择原则, 如：胆囊炎 胆结石 按ICD-10要求主要诊断应写为
9、： 胆囊炎伴胆结石,七、主要诊断选择原则,对于复杂诊断的主要诊断填写： 1、 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择填写病因诊断。 例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病 其他诊断：心律不齐,七、主要诊断选择原则,2、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。 例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型高侧壁心肌梗死 主要诊断：急性ST段抬高型高侧壁心肌梗死 其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病,七、主要诊断选择原则,9、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果 有合并编码，
10、则选择合并编码为主要诊断。 如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情 况有分别编码，选择急性编码为主要诊断。 如：慢性阑尾炎急性发作 诊断名称应为：急性阑尾炎,七、主要诊断选择原则,3、但不能选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭、多器官功能障碍综合症、多脏衰等不能作为主要诊断。 例： 呼吸循环衰竭 肺源性心脏病 老年性慢性支气管炎 主要诊断： 肺源性心脏病 其他诊断：老年性慢性支气管炎 呼吸循环衰竭,七、主要诊断选择原则,例：多器官功能障碍综合症（MODS） 肺炎（重症） （由于肺炎导致MODS） 主要诊断：肺炎（重症） 其他诊断：多器官功能障碍综合症 （MODS）,七、主要诊断选择原则,对已治和
11、未治疗（指本次住院）的疾病诊断的填写，选择已治疗的疾病为主要诊断。 例1：高血压性心脏病（未治） 急性胃肠炎（已治） 选择：急性胃肠炎 例2： 重症肌无力（未治） 流行性感冒 （已治） 选择：流行性感冒,七、主要诊断选择原则,10、损伤主要诊断的选择： 若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤， 主要诊断应选择颅内损伤。 如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断应为：大脑挫裂伤（S06.3）,七、主要诊断选择原则,11、颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断。 如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬脑膜下出血（S06.4）,七、主要诊断选择原则,12、骨折伴有同一部位的开放性伤
12、口，以 骨折为主要诊断。 如：尺骨干骨折伴有开放性损伤 诊断应为：尺骨干开放性骨折 （S52.21）,七、主要诊断选择原则,14、肺癌术后 肺部感染 选择: 肺部感染,诊断填写与选择,其他诊断：除主要诊断外的其他诊断。包括并发症和伴随疾病及医院感染名称（诊断） 。,并发症（Complications）：与主要疾病有因果关系，是由主要疾病引起的疾病或症状。 例1：急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 例2：急性出血坏死性胰腺炎 感染中毒性休克。,诊断填写与选择,诊断填写与选择,伴随疾病（Comorbidity）：与主要疾病无因果关系的另一种疾病。 例如：胆囊结石伴慢性胆囊炎 高血压期 2型糖尿病,系列诊断与
13、编码,例： 主要诊断：上消化道出血 K92.2 其他诊断：乙肝后肝硬化 K74.6 食管静脉曲张伴出血 I85.0 疾病分类与代码：肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血 K74.6+ I98.3*,诊断与编码,肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要诊断。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。 例： 肺癌术后 化疗 主要诊断：肺癌术后化疗 Z51.1 肺切除术后状态 Z90.2,诊断与编码,化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断，放、化疗情况为次要诊断。 例：结肠癌术后化疗（第六次） （于入院化疗后死亡） 主要诊断：
14、结肠癌 其他诊断：结肠癌术后化疗,诊断与编码,非首次入院的选择。（根据此次治疗目的） 例：原发性肺癌 继发性骨恶性肿瘤 （行骨肿瘤切除术） 注：多年前曾在其他医院或本院住院治疗过肺癌 主要诊断：继发性骨恶性肿瘤 C79.5 其他诊断：原发性肺癌 Z85.1(肺恶性肿瘤个人史),八、病案首页的填写, 根据卫生部颁发的全国统一病案首页格式，要将 第一诊断填写在主要诊断栏目中，其它诊断（可 包括第一诊断）填入其它诊断栏目中。 传统病案首页填写目的，是为医、教、研服务， 诊断填写方法是按病因，病生理，临床表现进行 填写。 现在病案首页填写目的明显扩展，诊断要首先考虑 医疗收费、法律等因素。,八、病案首
15、页的填写, 病案首页（第一诊断）填写原则应为： 本科疾病在前，他科疾病在后； 主要疾病在前，次要疾病在后； 原发疾病在前，继发疾病在后； 急性疾病在前，慢性疾病在后； 后遗症在前，原手术或疾病史在后； 危机患者生命的疾病在前，其他疾病在后； 花费医疗时间多的病在前，少的在后。,第二部分 手术操作分类（ICD-9-CM-3）,一、ICD-9-CM-3的概念, ICD-9-CM-3是国际疾病分类第九次美国临床 修订版编码操作方法。 ICD是 International lassification of Diseases 字头的缩写。 - 9 是第九次修订本。 -CM 代表临床修订 -3 第九次修订本第三卷（手术操作卷） （简称ICD-9-CM-3）。,手术操作分类ICD-9-CM-3, 共17章 分 类 名 称 编码范围 第一章 操作和介入，NEC 00 第二章 神经系统手术 01 - 05 第三章 内分泌系统手术 06 - 07 第四章 眼部手术 08 - 16 第五章 耳部手术 18 20 第六章 鼻、口、咽部手术 21 29 第七章 呼吸系统手术 30 34 第八章 心血管系统手术 35 39 第九章 造血和淋巴系统手术 40 4
