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1、产时服务新模式 及 助产士角色职能,一、产时服务新模式新理念,内容,促进自然分娩背景,小结,产时服务新理念新模式,新理念新模式具体举措,促进自然分娩背景,柳叶刀在2010年2月发布报告：中国剖宫产率高达46.2%，为世界第一，是WHO推荐上限15%的3倍以上，我国居高不下的剖宫产率，已经成为一个非常严重的公共卫生问题。,促进自然分娩背景,剖宫产并非正常状态下解决分娩的一种方法，对产妇、围产儿和新生儿具有潜在危险性，如新生儿窒息、湿肺、产妇感染、大出血、静脉栓塞，再次妊娠时发生子宫破裂、胎盘前置、胎盘植入等疾病风险均高于阴道分娩。,目录,促进自然分娩背景,小结,产时服务新理念新模式,自然分娩新模
2、式具体举措,产时服务新理念新模式,医学模式的转变使人们更关注以人为本的产时服务模式保护、促进及支持自然分娩 让产妇的分娩过程回归自然, 实行人性化分娩服务是国际围生发展的方向 要从以医生为中心转变为以产妇为中心 要保护、促进和支持自然分娩，不要将分娩过程“医疗化”,产妇尽可能长地留在家中，第一产程中期才入院 产妇应自由走动，必要时才作电子监护 鼓励产妇自由选择体位，多走动以加速产程 鼓励丈夫在旁，及有经验的导乐陪伴 胎儿易娩出，不行会阴切开 初生儿娩出后和父母广泛接触,产程开始不久即应尽早入院待产 产妇应躺在床上静脉补液，产程中常规连续电子监护 产妇躺在床上用药物或破膜来加速产程 夫妇单独相处
3、，医生观察检查时需走开 常规会阴切开以利胎头娩出 初生儿娩出后和母亲短期接触后立即送婴儿室,产时服务新理念新模式,自然的观点,医学的观点,产时服务新理念新模式,分娩医疗化 破坏分娩的正常性和自然性，增加分娩的费用 增加紧张心理 把产妇当病人，以产妇为主体转变以医生为主体 医务人员对技术的依赖性超过了对产妇能力的信任, 不恰当的干预措施引起并发症，影响母婴安全,产时镇痛,陪伴分娩,自由体位,产时服务新理念新模式,服务理念的转变 以产妇为中心 “人性化”、”家庭式”分娩 回归“自然分娩”,常用但 不适宜 的措施,无效的 措施,需要研究 的措施,1. 人工破膜：破膜后胎头压迫宫颈，反射性引起宫缩；长
4、期压迫宫颈更易引起宫颈水肿，而水囊的压力更缓和 2.加腹压：肝脏破裂、胎儿宫内窘迫的危险,饮食控制、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉、电子胎心监护仪、催产素点滴、严格控制第二产程、常规侧切、产后冲洗宫腔、家属戴口罩,阴部备皮、灌肠、限制体位、 肛查：易致直肠壁水肿、增加细菌感染几率,产时服务新理念新模式,目录,促进自然分娩背景,小结,自然分娩新理念新模式,新理念新模式具体举措,新理念新模式具体举措,导乐 LDR家庭式产房 助产士组服务模式 非药物镇痛 自由体位 不常规会阴侧切,导乐一词出自希腊文Doula ，意为女性看护者，本指一个有经验的妇女帮助照顾另一个分娩妇女。 导乐陪伴分娩是指一个有经验
5、的妇女，在产前、产程中和产后给产妇以持续的生理上、心理上及感情上的支持，陪伴整个分娩过程。 产时服务的一项适宜技术 一种以产妇为中心的服务模式 有利于提高产时服务质量，保证母婴安全健康,导乐陪伴分娩,国际对陪待产的新观点： 丈夫陪待产可能会有不良心理影响，甚至影响以后的性生活 导乐师助产士 不同的产妇可能需要不同的陪伴方式,导乐陪伴分娩,导乐陪伴分娩,优点： 无副作用，最自然的无痛分娩法 有产科经验的人员担任 能及时发现问题 更专业，更具实际经验，更有利于母婴安全 很好地树立起产妇的自信 导乐的指导和服务对母婴 健康有较好的帮助,陌生的环境、周围待产妇的哭叫以及宫缩的疼痛会使产妇产生恐惧感、紧
6、张感及焦虑不安 不良的情绪使体内儿茶酚胺分泌增加，去甲肾上腺素分泌减少，致子宫收缩乏力，影响产程的正常进展 导乐弥补丈夫或其他家属陪伴分娩的不足，使产妇得到专业的指导，消除其紧张恐惧感，树立其自然分娩的信心,导乐陪伴分娩,导乐陪伴分娩,转变观念，人性化服务，促进自然分娩,待产-分娩-恢复三位一体的家庭式产房 labor delivery recovery（LDR）,LDR家庭式产房,兼备产房功能和家居感觉, 营造温馨的分娩环境 宾馆式的家庭病房, 用寓意深刻的房名代替床号 打破病房标准单一的刻板管理方式,允许自带照片或小摆设点缀病房,使室内气氛变得温馨熟悉 适合从待产、分娩到恢复、产后休养的整
7、个过程,LDR家庭式产房,待产和分娩可以在一个房间很好地完成,充分尊重产妇和家属的参与、知情与选择权,整个分娩过程都在家庭的支持与鼓励氛围中进行,发挥了主观能动性 产妇和家属的满意度大幅提高, 产科服务质量也得到整体提升,LDR家庭式产房,产时丈夫的按摩拥抱关怀,导乐式家庭化产科服务模式顺应产妇的需求,也证明了其在降低孕产妇焦虑情绪、保障母婴近远期的安全和健康方面的优势,值得大力推广,LDR家庭式产房,这种新型护理服务模式的开展仍存在一定局限性: 需要医院有相应的硬件和软件环境及条件;对医护人员技能和服务理念转变的培训需要进行更为科学的管理和规划,国际助产士学会2005年进一步提出助产士与孕妇
8、应该是伙伴关系, 确定对妇女从怀孕到产褥期提供整个时期照顾的重要性 国外目前开展的是在导乐陪伴分娩的基础上更深层次的助产士组服务模式,助产士组服务模式,助产士组服务模式,助产士组服务是一组有经验的助产士为正常、低危的孕产妇提供高质量的产前、产时及产后的连续服务。 助产士能陪伴孕产妇安全度过整个围产期, 提高了助产士的服务质量,也使助产士的专业知识得以广泛的应用, 并且提升了助产士的工作能力与专业精神, 发挥助产士的最大潜能。,分娩疼痛对产妇和胎儿的影响,生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢 耗氧增加 胎儿氧供减少 过度通气 呼碱、脱水、间歇呼 胎儿氧供减少 吸停顿、低氧 心动过速 有
9、严重心血管疾病可致 胎盘血流减少 血压升高 心血管失代偿 胎儿酸中毒 高血糖 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 血脂肪酸 儿茶酚胺 血管收缩血压升高、氧 胎盘血流减少 耗、宫缩受影响 胎儿酸中毒 儿茶酚胺致 恶心、呕吐、胃滞留 胃泌素 心理影响 焦虑、恐惧、不合作,分娩镇痛,国家 分娩镇痛率 剖宫产率 英国 85% 10-20% 法国 35-75% 10-20% 匈牙利 35-75% 10-20% 西班牙 35-75% 10-20% 澳大利亚 10-35% 10-20% 新西兰 10-35% 10-20% 奥地利 10-35% 10-20% 新加坡 10-35% 10-20% 瑞典 10-35%
10、10-20% 中国 50%,理想分娩镇痛,对母婴影响小 起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛需求 避免运动阻滞，不影响宫缩及产妇运动 产妇清醒，可参与与配合分娩过程 对产程无影响或加速产程,分娩镇痛,WHO提倡非药物镇痛,非药物性镇痛,精神预防性分娩镇痛 导乐(Doula)陪伴分娩 耳针、水针 催眠术 水中分娩 经皮电神经剌激(TENS)导乐仪,拉玛泽分娩法,拉玛泽分娩法是一种积极有效的分娩方式 由法国Lamaze 医师将英国自然分娩法和巴甫洛夫学说精神预防无痛法进行改进与发展形成的一套产前教育内容和减轻分娩疼痛技巧 重点集中在特定的呼吸模式来减轻产痛，先在法国加以研究和推广, 后推广到美国、加
11、拿大, 形成拉玛泽国际组织,目前研究认为可能的作用机制是拉玛泽分娩法能够使产程活跃期的B-内啡肽免疫反应性水平降低, 从而减轻因焦虑紧张引起的应激反应,从而使第一产程明显缩短,拉玛泽分娩法,拉玛泽减痛呼吸法是推行以人为本,实行人性化、个性化服务,促进产科服务模式转变的一项新技术, 在产妇分娩镇痛中发挥了重要作用，能保护、促进和支持自然分娩,拉玛泽分娩法,导乐分娩镇痛工作站,依据神经科学“内阿片肽、脊髓、外周神经电刺激闸门控制镇痛”理论，优选数种特定频率D-T波，刺激桡神经和正中神经，促使自身中枢镇痛物质内源性阿片肽被不断激活并释放，从大脑至脊髓在不同层次上阻滞疼痛信息的传入；同时通过D-T波刺
12、激T10L1脊髓背角深部组织，兴奋粗纤维控制脊髓神经闸门，干扰、抑制、阻断来自宫底、子宫体和产道的疼痛信息通过脊髓向大脑传递，使痛感信息向水平方向扩散，从而达到镇痛效果,导乐仪镇痛,自由体位,体位与仰卧位低血压综合征 孕妇侧卧时，子宫对腹主动脉及下腔静脉的压力减少，心搏出量及全身循环状况、胎盘和子宫组织的灌注得到改善，心搏出量、子宫、肾脏的血运最高可增加30-50%。 体位与分娩 分娩的正反馈反射：宫颈受压扩张力越大，缩宫素分泌越多,坐式分娩,能分泌更多的内啡肽，缩短产程 增加宫缩的压力 增大骨盆的出口间径 减小骨盆的倾斜度，有利于顺利分娩 改善胎盘血流，减少宫内窘迫和新生儿窒息 产妇感觉舒适
13、，可以环视周围一切，减少紧张、恐惧与不安的情绪,自由体位,自由体位,通过站立、行走、端坐位或手膝位来放松，通过对这些体位与仰卧位的比较，应用非仰卧位分娩经历的疼痛较轻（镇痛药减少），催产素使用频率也较少。,自由体位,关于第二产程的屏气、用力的过程：持续地、直接地、向下用力是常见的。另一种是支持妇女自发的向下使劲。两种做法在多个试验中被比较，持续用力组导致第二产程某种程度的缩短，但可能导致由呼吸引起的心率变化和心博容积的变化。加上整个背部平躺，可能会压迫主动脉并导致子宫血流量减少。实验结果显示持续用力组脐动脉平均PH值明显降低，APgar评分趋于低水平。,自由体位,文化现象： 医生受医学教育影响
14、，在受培训时理念已形成，而不是因为确实需要,可避免： 改变生理体位，温柔会阴按摩，增强盆底肌肉的体操，避免产钳助产。 保守使用胎头吸引术，侧卧位，座位、蹲位或趴着,滥用： 美国每年只有10%的会阴切开是有医学指征的。,不常规会阴侧切,1996年，WHO提出“分娩爱母行动”计划，建议会阴侧切率应在20%左右，最好能达到5%，中国距离这个指标还有很漫长的路要走。,会阴切开的可能危险,可导致疼痛、缝合、愈合期、大小便失禁、性交痛等 会阴切开与缝合难易 增加产伤，麻醉中毒的危险，增加HIV传播 增加分娩的恐惧症，增加产后出血，直肠、阴道血肿，伤口肉芽肿，切开伤口处子宫内膜异位症等。 对接产者危险：手套
15、易被缝合针扎穿 可能的法律纠纷：美国，直肠损伤是常见的起诉原因，有一半的直肠损伤病例接受过会阴切开术。中国，会阴切开手术有时未经产妇书面同意，有导致法律纠纷的潜在危险,不常规会阴侧切,目录,促进自然分娩背景,小结,产时服务新理念新模式,新理念新模式具体举措,小结,让产妇的分娩过程回归自然, 实行人性化分娩服务 提供导乐或其他陪伴分娩 家庭式产房（LDR） 非药物分娩镇痛 自由体位 不做无适用症的侧切,敬畏生命 崇尚自然,自然分娩，对于选择它的人而言，是一种生活方式，一种充满自信、自由、自主、智慧的专属权利,二、助产士角色职能,助产士国际定义,助产士是指那些定期参加了助产技术教育，适时得到所在国承认，成功完成了助产学习的预定课程，获得了注册和/或合法执照的资质去从事助产工作的人员。,助产国际理念,强调助产士是孕妇孕期的主要照顾者，助产士要给孕妇提供连续性照顾。 “助产的伙伴”关系则是连续照顾模式的典型代表。其核心理念是妊娠和分娩是自然的生活事件，助产服务以妇女为中心，助产士能够独立运用专业知识为其提供连续助产照顾。,国际助产联盟中有关助产士的角色,尊重妇女尊严，认为妇女具有完整的人权。 与妇女建立伙伴关系促进母亲、新生儿及其家
