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1、ANZHEN HOSPITAL 脑卒中在社区医院的防范、诊治脑卒中在社区医院的防范、诊治 和转诊和转诊 ANZHEN HOSPITAL 目录目录 脑卒中概述脑卒中概述 脑卒中在社区医院的防范、诊治和转诊脑卒中在社区医院的防范、诊治和转诊 ANZHEN HOSPITAL 一、脑卒中概述一、脑卒中概述 ANZHEN HOSPITAL 脑血管病（脑卒中）是社区管理中最常见的神经系统疾 病 ,脑卒中已跃居我国第一位致死原因和首位致残原因 高发病率：116 219 /10116 219 /10 万人口, 每年新发病例 200 万 高死亡率：58 142/1058 142/10 万人口 每年死亡病例 15
2、0万 高患病率：400700/10万人口 全国脑卒中患者: 600700万 高致残率：3/43/4病人致残 其中重度致残者约占40%40% Yang G, Wang Y, Zeng Y, et al. Rapid health transition in China, 1990-2010:findings from the Global Burden of Disease Study 2010J. Lancet, 2013, 381:1987-2015. ANZHEN HOSPITAL 脑卒中分为缺血性卒中和出血性卒中 其中约70% 为缺血性脑卒中 缺血性卒中：脑梗死 短暂性脑缺血发作 出血性
3、卒中：脑出血 蛛网膜下腔出血 ANZHEN HOSPITAL 头颈部动脉 Willis环环 颈内动脉颈内动脉 颈外动脉颈外动脉 颈总动脉颈总动脉 椎动脉椎动脉 左锁骨下动脉左锁骨下动脉 主动脉弓主动脉弓 头臂干头臂干 右锁骨下动脉右锁骨下动脉 基底动脉基底动脉 ANZHEN HOSPITAL Willis环 大脑前动脉大脑前动脉 前交通动脉前交通动脉 颈内动脉颈内动脉 大脑中动脉大脑中动脉 大脑后动脉大脑后动脉 小脑上动脉小脑上动脉 小脑前下动脉小脑前下动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉 基底动脉基底动脉 后交通动脉后交通动脉 ANZHEN HOSPITAL 二、二、脑卒中在社区医院的防范、脑卒中
4、在社区医院的防范、 诊治和转诊诊治和转诊 ANZHEN HOSPITAL 脑梗死 概念：是由于脑局部供血障碍导致脑组织 缺血、缺氧引起的脑组织坏死软化，从而 产生相应的临床症状。 病因：血管壁病变、血液成分和血液动力 学改变 处理：早期诊断、早期治疗、早期康复和 早期预防再发 ANZHEN HOSPITAL 诊断要点诊断要点 一.临床表现： 多数静息状态起病，症状在数小时达到高峰。 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 说话不清或理解语言困难。 双眼向一侧凝视。 一侧或双眼视力丧失或模糊。 视物旋转或平衡障碍。 既往少见的严重头痛、呕吐。 意识障碍或抽搐。 脑CT或MRI排除脑出血
5、和其他病变，有或无梗死病灶。 ANZHEN HOSPITAL 二.辅助检查： 血、尿、便常规、血液生化 血沉、C反应蛋白、凝血功能 尿酸、同型半胱氨酸和血液流变学检查 头颅CT或MRI及MRA ANZHEN HOSPITAL 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声 经颅彩色多普勒超声检查 颈动脉CTA DSA ANZHEN HOSPITAL DSA ANZHEN HOSPITAL 心电图 动态心电图 X线胸片 心脏超声检查 ANZHEN HOSPITAL ANZHEN HOSPITAL 鉴别诊断 低血糖昏迷： 低血糖昏迷多见于糖尿病患者 表现昏迷伴有心动过速、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓 交感神经兴奋
6、的症状 静脉血糖检测有利诊断 一氧化碳中毒： 是吸入过量一氧化碳所致的人体器官缺氧性损害 表现头晕、眼花、恶心、呕吐、乏力 严重者会造成中毒者死亡 常见于家庭居室通风不良情况 在中国北方冬季为高发季节 碳氧血红蛋白检测有利于诊断 ANZHEN HOSPITAL 治疗原则治疗原则 一、健康教育（预防）： A、针对危险因素的处理： 高血压： 高血压是脑卒中最重要的危险因素 脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有 着十分密切的关系 积极控制血压可明显减少脑卒中的发生 尽可能使血压水平控制在小于140/90mmHg ANZHEN HOSPITAL 心脏病、心律失常： 各种类型的心脏病均与脑卒中密切相关
7、 心房纤颤是脑卒中非常重要的危险因素 确诊为心脏病的患者，应找专科医师治疗 ANZHEN HOSPITAL 糖尿病： 糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素 脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者 的血糖水平以及病情控制程度密切相关 平稳 控制血糖对预防和控制脑血管疾病至 关重要 ANZHEN HOSPITAL 戒烟限酒： 吸烟是脑卒中的独立危险因素 其危险度随吸烟量而增加 酒精可能升高血压、导致高凝状态、降低 脑血流量等 积极倡导戒烟限酒有利于防治脑血管病的 发生和发展 ANZHEN HOSPITAL 血脂异常： 总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）升高与缺血性卒中风险增加有关 甘油
8、三酯(TG)升高及高密度脂蛋白胆固 醇（HDL-C）减低与缺血性卒中和大动脉粥样硬 化性卒中的风险相关 患者生活方式的改变是治疗血脂异常的 首要步骤，必须贯穿治疗的全过程 ANZHEN HOSPITAL 颈动脉狭窄的评估处理： 对无症状性颈动脉狭窄患者多采用内 科治疗，首选阿司匹林等抗血小板聚集药物 及/或他汀类药物治疗 对于重度颈动脉狭窄（70%）的患者， 建议转诊专科医院治疗 ANZHEN HOSPITAL 肥胖： 男性腹部肥胖和女性BMI增高是卒中的 一个独立危险因素 建议超重者和肥胖者通过采用健康的生 活方式和良好的饮食习惯、增加体力活动等措 施减轻体重，降低卒中发病的危险 ANZHE
9、N HOSPITAL B、生活方式干预： 饮食： 高糖、高盐、高胆固醇饮食促进血糖、 血压、血脂的升高及动脉粥样硬化的形成 提倡饮食多样化：饱和脂肪酸总热 量的7%、胆固醇300mg/d 同时应限制食盐摄入量6g/d，适当 增加饮食中蔬菜的比率，水果酌情摄入 ANZHEN HOSPITAL 体力活动或运动： 世界卫生组织定义，体力活动是指由骨骼 肌所产生的造成热量消耗的任何身体动作 适当的体力活动可以改善心脏功能，增加 脑血流量，改善微循环 ANZHEN HOSPITAL 二、药物治疗： 抗血小板聚集药物： 阿司匹林：首选制剂 常用剂量 100mg/d 氯吡格雷：高危或阿司匹林不耐受者 常用剂
10、量为75mg/d 他汀类药物：降脂、稳定斑块、抗炎、抗氧化 等多重血管保护作用 抗凝药物：肝素、华法林、低分子肝素。 阵发性或持续性心房纤颤者，推荐使用华法林治疗，需 监测国际标准化比值（INR），目标值2.5（范围2.03.0） ANZHEN HOSPITAL 社区康复 康复目的： 改善预后、降低致残率、改进生活自理能力、 提高生活质量、回归社会、降低再发 康复评定： 是针对患者的功能及功能相关的状况进行描述、分 级、归纳、分析的过程 目的是对患者的功能状况、功能受限的水平进行评价 以指导患者的治疗、评价患者的疗效，对预后进行推 测 ANZHEN HOSPITAL 徒手肌力评定的分级方法：
11、0级：没有可以感知的肌肉收缩（Zero， 0） 1级：可以触及肌肉收缩，但是没有运动（Trace，10） 2级：免负下可以完成全范围的活动，但是不能抗重力（Poor， 25） 3级：可以在抗重力下完成全范围关节活动（Fair，50） 4级：可以抵抗部分阻力（Good，75） 5级：可以充分抗阻 （Normal，100） （这套肌力分级的方法是1916年由Lovett提出，后来不断修改 后获得的。简便可靠，因此运用非常广泛） ANZHEN HOSPITAL 改良的Ashworth痉挛量表 级别评级标准 0无张力异常增加 肌张力轻度增加；被动屈伸时在活动末端出现轻的阻力 肌张力轻度增加；被动屈伸时
12、在活动范围后50%内出现轻的阻力 肌张力明显增加；被动屈伸时在活动范围的大部分范围内50%以上出 现明显的抵抗，但仍能容易进行 肌张力明显增高，活动困难 呈现僵直状态，不能完成被动活动 ANZHEN HOSPITAL Batahel指数评定表 项目独立完成需要帮助需要大量 帮助 不能完成 或不适合 大便控制1050 小便控制1050 修饰50 入厕1050 进餐1050 转移（床椅）151050 平地行走45米151050 穿衣：1050 上下楼梯：1050 洗澡：50 ANZHEN HOSPITAL Bathel指数结果分析 60分：轻度功能障碍，能独立完成部分 活动，部分需要帮助 60-4
13、1分：有中度功能受限，需要极大帮助 才能完成日常生活活动 40分：有重度功能受限、大部分日常生 活活动不能完成或需要他人帮助 ANZHEN HOSPITAL 康复方法： （1）物理治疗 抗痉挛治疗：保持良好的肢体位置 ANZHEN HOSPITAL ANZHEN HOSPITAL 肢体运动训练： ANZHEN HOSPITAL 桥式运动 双桥单桥 肢体活动 被动 主动助力 主动 ANZHEN HOSPITAL ANZHEN HOSPITAL 运动训练常用的一些器械 ANZHEN HOSPITAL 电动跑台（可减重训练） ANZHEN HOSPITAL 等速肌力测试训练仪 ANZHEN HOSP
14、ITAL （2）作业治疗 ANZHEN HOSPITAL （3）言语治疗： 听觉的训练、语言的理解、口语表达 手法介入 ：肌肉、关节等的运动功能 适用于构音障碍患者 辅助具：腭托 替代方式：手势、交流板、言语交流器 ANZHEN HOSPITAL （4）心理支持治疗： 脑梗死患者常有心理障碍，表现为抑郁、 焦虑、恐惧、情感不稳定、情感淡漠、无用 感、孤独感、失落感和死亡恐惧感等 应及时了解患者心理状况，发现心理障碍 倾向，进行针对性治疗。 （5）中国传统康复治疗： 包括针灸疗法、拔罐疗法、推拿疗法、传 统运动疗法（太极拳、五禽戏等）、气功疗 法、调摄情志疗法等 ANZHEN HOSPITAL
15、转诊指征 对于出现下列情况之一者，应立即转诊有条件行CT 检查的医院进一步明确诊断及治疗： 突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体 一侧。可以是整个身体一侧，或单个上肢或下肢。 突然出现的说话或理解困难，如表达理解困难或言语含糊 不清。 突然出现的单或双眼视觉障碍。 眩晕：突然或持续存在的眩晕。 突然行走困难、步态笨拙，平衡或协调困难。如站立或行 走时不稳，上肢或下肢不协调。 突然严重的不明原因的头痛，突然意识水平的下降。 ANZHEN HOSPITAL 社区管理 一、建立健康档案 对脑梗死患者建立居民健康档案（采用SOAP形式） 详细采集病史，包括发病情况、既往病史、体格检 查、
16、辅助检查、治疗情况等 进行综合评价并制定管理计划 ANZHEN HOSPITAL SOAP:体现以人为中心的开放式问诊方式 S(support)：支持。是指医生把病人的问题尽量普通化、正 常 化，以免引起病人的过分恐惧或对解决问题丧失信心。 O(objectivity)：客观。指医生科学的、客观地看待病人的 问题，鼓励病人认清问题的现实性，引导病人客观地对待现 实问题，并充分了解他们对问题的担忧，最终医生要给予病 人克服解决问题的希望。 A(acceptance)：接受。是指鼓励病人接受现患问题和其它 现实，对这些现患问题或其它问题不作出判断，但医生要帮 助病人树立起对自身、对家人的乐观态度。 P(present focus)：关注现在。即鼓励病人关注眼前，
