外科病人的营养支持和护理

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1、营养支持病人的护理,北京大学临床肿瘤学院 李明,概 述,外科病人尤其不能进食病人的营养状况严重受到干扰 现代外科学基础上的一个分支 外科手术的重要辅助手段 随着外科手术的发展而进步,营养支持（ nutritional support，NS） 在诊治和护理外科病人的过程中，根据病人的营养状况，通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供机体所需的全面充足各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的， 同时起到增强病人对严重创伤的耐受力、促进病人康复的作用。,营养支持的历史回顾,南丁格尔(1860年)： 凡细心观察病人的人都能发现，每年有 无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食

2、物的方法 两次世界大战 1952年Rober Aubaniac-锁骨下静脉插管输液 1957年Greenstein-宇航食品，要素膳 1959年Francis Moore-氮热比,营养支持的历史回顾,1960年Couch 等首次将要素膳用于临床 1967年Arvid首次应用脂肪乳剂于临床 1977 年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊肠外与肠内营养杂志,营养支持的历史回顾,1985 年后开始每两年举行一次全 国外科营养支持学术会议 1990年8月成立了外科学会外科营养支持学组 1993年中国临床营养杂志创刊,营养,营养 机体生长发育、修复组织、产生抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常

3、生长、活动的源泉，是病人康复不可缺少的条件,七大类营养素 1. 蛋白质 2. 脂肪 3. 碳水化合物 没有一种食物含有符合人体需要比例的所有的基本营养素.,4. 维生素 5. 矿物质 6. 微量元素 7. 水,营养物质,碳水化合物 脂肪,供应能量的物质,蛋白质,蛋白质,其他,电解质 维生素 微量元素 水,营养物质的代谢,水-保持机体水平衡十分重要 人体的液体总量约占机体总重量的60% 细胞内液 4/5组织液 细胞外液 1/5血浆 每人每天需要的基础水约为2500ml，尿量不少于1000ml，每摄入 1千卡能量需要 1毫升水,营养物质的代谢,碳水化合物的代谢 氧化供能-热量的主要来源 以单糖（葡

4、萄糖，果糖，乳糖）形式吸收 以肝糖原，肌糖原形式储存 糖原的储存量十分有限，饥饿24小时耗尽 糖异生可以补充葡萄糖供能 1克葡萄糖完全氧化释放约4kcal热量,营养物质的代谢,脂类的代谢 机体储存能量的主要形式 饮食中大多数脂肪为甘油三酯 机体的重要结构成分，参与代谢调节 必需脂肪酸不能由人体合成，平衡摄入各种脂肪酸 促进脂溶性维生素的吸收 维持体温，保护脏器 1克脂肪完全氧化生成9kcal热量,营养物质的代谢,蛋白质-蛋白质是生命的物质基础 组成: 基本结构单位是氨基酸 8种人体必需氨基酸 (亮、异亮、苯丙、赖、蛋、苏、缬、色) 12种非必需氨基酸 功能: 1. 维持、修补和更新机体组织;

5、2. 合成各种生物活性物质(酶, 激素); 3. 构成抗体; 4. 可作为能量来源. 需求: 推荐值每天 0.81.5 克/公斤体重.,营养物质的代谢,维生素 包括脂溶性和水溶性维生素 无法自身合成，必须外界供给 参与三大营养物质的代谢 组织呼吸与能量生成 药物代谢 捕获自由基，防止氧化反应，延缓衰老 提高机体免疫能力,营养物质的代谢,电解质 常量元素：大于100mg/人日 钙、磷、钾、钠、氯、镁 影响细胞组织结构 调节细胞功能,营养物质的代谢,微量元素 每人每日需要量100mg以下 酶的催化活性 蛋白质的合成及功能稳定 神经传导 肌肉运动 营养物质代谢,小 结,外科病人的营养状态不佳 需要通

6、过各种途径进行营养补充 营养支持参与或成为一种主要治疗方法,手术创伤后营养代谢特点,糖代谢,糖分解增高 肝糖原，肌糖原迅速分解 糖异生不足 胰岛素抵抗 机体在严重应激情况下，体内促分解代谢激素如儿茶酚胺，胰高血糖素等分泌增加，而胰岛素的分泌减少或正常，导致糖原分解和异生增加，出现高血糖,蛋白质代谢,蛋白质分解 糖异生增强 尿氮升高,创伤感染后的机体代谢反应,不同病情每日氮损失的最高值（克/日）,小手术4 阑尾切除术5 胆囊切除术6 部分胃切除术13 迷走神经切除和幽门成形术15 瘘管性腹膜炎16 胆汁性腹膜炎18 大手术，脓毒症，肠瘘22 多发性创伤或脓毒症27,脂肪代谢,脂肪氧化利用增加 外

7、源性脂肪不能减少体内脂肪利用,营养不良,营养不良,蛋白质和能量的供给不足以满足或维持人体正常生理功能需要,营养摄入,营养需求,营养不良的原因,营养不良的发生率,我国有30%-70%的住院病人在入院时或住院期间即存在营养不良 美国和荷兰普外科病人营养不良发生率分别为44%和5O%,营养不良的发生率,营养不良可以导致,并发症增多 创伤愈合缓慢 康复期延长,住院期延长 死亡率增高 医疗费用增加,% patients,Meguid MM, Debonis D, Meguid V: Complications of abdominal operations for malignant disease.

8、Am J Surg 1988;156:341-5.,营养不良对术后并发症、死亡率的影响,29%,23%,4%,72%,(并发症发生率) (术后死亡率),(病人百分比),营养不良的分类,消瘦型营养不良 能量缺乏型 见于慢性饥饿 人体测量指标下降 临床表现显著，明显肌肉脂肪消耗 实验室检查变化不显著,营养不良的分类,低蛋白型营养不良 蛋白质缺乏型 见于急性应激重症患者 临床表现不显著，水肿 血清蛋白降低,营养不良的分类,混合型营养不良 慢性能量缺乏和慢性或急性蛋白质丢失 （慢性消耗性疾病患者伴发应激） 预后差,营养状态评估,询问病史 体格检查 人体测量和生化检查,人体测量和生化检查,1、体重 男性

9、标准体重（kg）身高105（cm） 女性标准体重（kg）身高1052.5（cm） 正常：标准体重的90,营养不良：体重轻或近期体重明显下降 轻度：8090 中度：6079 重度：60,2、体重指数 体重指数=体重（kg）/身高（m）2 正常范围：18.523.9,3、三头肌皮褶厚度 间接判断体内脂肪量 男性 11.3-13.7mm 女性 14.9-18.1mm 4、臂肌围 5、电生理阻抗,6、血浆白蛋白 营养不良 轻度：35g/L 中度：30g/L 重度：21g/L 敏感性较差 体重和蛋白指标简单而重要,7、氮平衡试验 氮平衡摄入氮量丢失氮量 摄入氮量蛋白质摄入量（g）6.25 丢失氮量（g）

10、尿内尿素氮（g）4g,营养物质的代谢,氮的总平衡：摄入氮=排出氮 正常成人 氮的正平衡：摄入氮排出氮 儿童孕妇 氮的负平衡：摄入氮排出氮 饥饿，消 耗性疾病,8、肌酐身高指数 9、淋巴细胞总数 营养不良：l 500 10、迟发性皮肤超敏实验,营养支持的基本指征,近期体重下降大于正常体重的10% 血清白蛋白30g/L 连续7天以上不能进食 明确诊断为营养不良 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,总能量需求,基础能量消耗 实际能量消耗 静息能量消耗 简易估算: 30-35kcal/(kg.d),临床营养的现状,肠内营养 肠外营养 欧洲 8 ： 1 美国 10 ： 1 中国 1 ： 20,小 结

11、,3. 实施营养治疗 2. 决定营养需求 1. 评估营养状态,营养治疗三部曲:,肠内营养,（ enteral nutrition,EN）,概念,经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养支持的一种方法,适应症,If the gut works, use it first. 营养支持应遵从的基本原则是 只要胃肠道有一定功能，即应采用肠内营养,适应症,胃肠道疾病 胃肠道瘘、炎性肠道疾病、短肠综合征 胰腺疾病、肠道准备、神经性厌食 胃瘫、各种疾病导致的顽固性腹泻,胃肠道外疾病 肿瘤放疗/化疗的辅助、术前/术后营养支持、 烧伤/创伤、心血管疾病、肝病、肾病、 肠外营养的过渡、先天性氨基酸代谢缺陷,禁忌症,

12、严重应激状态、上消出血、顽固性呕吐 急性胰腺炎病人急性期 急性完全性肠梗阻 严重的腹腔内感染 严重的吸收不良综合征,肠内营养剂,概念： 具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，并需在医疗监护下使用而区别于其他食品 分类： 大分子聚合物 要素膳 平衡制剂 特殊制剂,肠内营养剂,大分子聚合物 自制匀浆膳 各种食品混合配置 口感好 不能保证完整营养成分 营养素含量难以计算,肠内营养剂,大分子聚合物 大分子聚合物制剂 由酪蛋白、乳清蛋白、淀粉、植物油等水解而来 适用于肠道基本正常者 仍需消化才能吸收,肠内营养剂,要素膳 结晶氨基酸，短肽 单糖 三酰甘油 化学成分明确 营养素含量精确可靠 不需消化直接吸收,

13、肠内营养剂,特殊配方制剂 常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下代谢的需要,特殊配方制剂 高支链氨基酸配方 支链氨基酸浓度高 减轻肝脏负担 避免肝性脑病,特殊配方制剂 必需氨基酸配方 含高浓度必须氨基酸 脂肪含量少 用于肾衰病人,特殊配方制剂 免疫增强配方 增加w-3、精氨酸等 增加病人免疫能力,胃肠内营养膳食,胃肠内营养膳食,全胃肠内营养途径,选择进入途径的关键因素 管饲喂养的预期时间 肺吸入的风险程度 口服 鼻胃管/鼻肠管 胃造瘘 空肠造瘘,肠内营养的途径,全胃肠内营养途径,口服 鼻胃管：用于短期肠内营养支持、胃肠道功能良好 优点：胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用各种膳

14、食，插管容易 缺点：有返流与误吸的危险,全胃肠内营养途径,胃造瘘 将导管置入胃内提供喂养或施行减压 优点 胃的储存能力大 调节渗透压 延长肠道运送 缺点 肺吸入风险 造口部位需护理 拔管后可能形成瘘,造口进路便捷 输入营养灵活 简单，经济,胃造瘘,全胃肠内营养途径,鼻肠管： 适用于胃功能不良、误吸风险大 优点：减少肺吸入风险 缺点 不宜控制适当的灌注速度 易产生胀气，痉挛，腹泻等 操作相对复杂,鼻 肠 管,鼻肠管,全胃肠内营养途径,空肠造口 ：临床最普遍应用的方式 优点 较少引起呕吐和误吸 肠内营养支持与 胃十二指肠减压可同时进行 喂养管可长期放置，适于长期营养支持病人 可以立即开始管饲喂养

15、缺点 不宜控制滴速，病人易产生胀气，痉挛等 管口需护理 拔管后会形成瘘,空 肠 造 口,全胃肠内营养的投给方法,一次投给 分次给予 连续输注,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次投给,操作简单,胃肠道并发症,多,仅适用于插鼻,胃管和胃造口,的患者,分次给予,操作简单,患者有较多的,活动时间,胃肠道并发症,仍较多,适用于鼻饲喂,养的患者,连续输注,胃肠道并发症,最小,营养吸收最好,病人活动时间,少,危重病人及空,肠造瘘的患者,肠内喂养的起始剂量,逐渐停止肠内喂养,输注计划,毫升/小时,滴数/分钟,第一天,0,6小时,6,12小时,12,24小时,50,75,100,15,25,35,第二天,0,6小时,6,24小时,100,125,35,40,第三