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1、头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足”,-神经科医生的某些诊断误区,脑缺血/供血不足,焦虑/抑郁,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,头晕/眩晕,脑缺血/供血不足,？,引言,头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性 中枢性在病因中所占的比例不足10，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少 而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁,诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析,1,2,3,4,经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用,观念的落后与概念的混乱,臆断某些异常检查结
2、果与头晕/眩晕之间的关系,重辅助检查而轻问诊,后循环缺血(PCI)认识的历史,我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态 (1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录),后循环TIA 后循环脑梗死,号召不再使用： 椎基底动脉供血不足 (VBI),2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志,后循环缺血（PCI）只包括,椎基底动脉 供血不足（VBI）,后循环缺血 （PCI）,VBI与PCI的不同之处,缺血性头晕/眩晕,X,X,供血不足,缺血,后循环TIA 后循环脑梗死,诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析,1,2,3,4,经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用,观念的落后与概念的混乱,臆
3、断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系,重辅助检查而轻问诊,头晕或眩晕辅助检查,神经科门诊 内科门诊,TCD,椎基底动脉 供血不足,TCD被滥用和误用,在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD） 而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过TCD的,TCD被滥用和误用,病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足,T
4、CD被滥用和误用,Q：TCD能诊断脑供血不足吗？ A：不能,但麻烦的是： 有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足,更严重的是 写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了,检索1994年1月-2009年1月 （15年期间，CHKD）,TCD诊断或研究VBI的文章,这真的是我们中国的悲哀,430篇,我国TCD应用情况,八十年代末TCD开始在我国临床应用 临床医生常常看到的还是这样的TCD报告： 血流速度增快提示脑动脉痉挛 血流速度减慢提示脑供血不足,血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对
5、,血流速度减慢脑供血不足？ 至少模糊了三个概念： 动脉内血流速度 动脉内血流量 脑血流量,血流速度不等同于通过血管的血流量,血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s) 通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(ml/s),在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比 血流速度快血流量大 血流速度慢血流量小 未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量,血流速度,通过血管的血流量,支架,支架前,支架后,难道流过该动脉的血流量反而减少？,面积 速度,面积 速度,一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量 脑血流量下降可以通过以下检查得知： CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET
6、 动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降,通过血管的血流量不等同于脑血流量,通过血管的血流量,脑血流量,DSA(数字减影血管造影),TCD,右大脑中动脉(RICA)闭塞,面积不变,速度,流过RMCA的血流量,较好的前交通动脉左向右侧枝循环以 及部分后交通动脉有少量供血 脑血流量完全正常！,血流量正常 血流容积正常 达峰时间延长,常规检查中,血流速度,通过血管的血流量,脑血流量,血流速度,脑血流量,诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析,1,2,3,4,经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用,观念的落后与概念的混乱,臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系,重辅助检查而轻问诊,被臆
7、断的三个主要检查结果,腔隙性梗死灶,颈椎骨质 增生,脑动脉狭窄,被臆断的三个主要检查结果,头晕或眩晕辅助检查,神经科门诊 内科门诊,颈椎片,TCD,椎基底动脉 供血不足,骨质增生 曲度变直 椎间隙窄,头CT /MRI,头晕或眩晕辅助检查,神经科门诊 内科门诊,颈椎片,TCD,椎基底动脉 供血不足,第一：颈椎骨质增生,从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人 颈椎-X片报告上常出现的诊断有： 颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等 这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”,颈椎检查对诊断VBI有价值吗?,研究组：32例临床诊断继发于颈
8、椎骨质增生的VBI 对照组：32例同年龄同性别无症状患者 平均年龄：77岁 结果： 椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别 结论： 没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查,KR Adams. Age 15, 57-59,转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压,1,108病人，血管病危险因素（HT、DM、心脏病等） 136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊 全部做了转颈试验,Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：
9、845-847,转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压,转颈试验的方法和结果的判定 平卧位，头向检查侧的对侧旋转 超声检测C4-C6段椎动脉 比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变 椎动脉颅外段受压的诊断标准 转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零,转颈前,转颈中,病人出现视物模糊 症状消失,所有ECVA受压的患者比例,5%,136例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例,28例转头时出现症状患者ECVA受压的比例,972例无症状与108例未转头时出现症状的后循环症状者间ECVA受压比率无差异,4.3%,7.4%,无症状患者,未转头时出现症状的患者,结果,9.6%,18%,结论：颈椎机械性压
10、迫不是头晕或眩晕的主要原因,结果,20例仅头晕/眩晕 转头出现症状的28例中 5例ECVA受压（2例跌倒，3例视物模糊）,颈椎机械性压迫椎动脉 不是头晕或眩晕的主要原因,没有一例是头晕/眩晕！,没有一例ECVA受压！,颈椎骨质增生压迫椎动脉少见 且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因,比例极低,颈椎骨质增生与头晕/眩晕,1.颈椎骨质增生无差别（X-片） 2.转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声） 3.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）,颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确， 起码不是后循环缺血的病因,头晕或眩晕辅助检查,头CT /MRI,超声 MRA CTA DSA,TCD,椎基底动脉 供血不足,骨
11、质增生 曲度变直 椎间隙窄,颈椎片,神经科门诊 内科门诊,腔梗,第二：腔梗,在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗” 然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧,腔梗与头晕/或眩晕无关,一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪,与头晕/眩晕有关吗？,会引起脑供血不足吗？,腔梗的临床表现,纯运动性卒中 纯感觉性卒中 共
12、济失调性轻偏瘫 感觉运动性卒中 构音不全手笨拙综合征,没有一条写着单纯头晕或眩晕,TCD,神经科门诊 内科门诊,头CT /MRI,血管影像 超声 MRA CTA,颈椎片,头晕或眩晕辅助检查,椎基底动脉 供血不足,腔隙性梗死灶,脑动脉狭窄,颈椎骨质增生 颈椎曲度变直 椎间隙窄,第三：脑动脉狭窄,现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区,后循环缺血的病因,大动脉粥样硬化,心源性,穿支小动脉病变,其他,15%,50%,20-30%,10-15%,美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)
13、，407例病人,椎动脉开口,椎动脉颅内段,基底动脉,锁骨下动脉,后循环大动脉粥样硬化好发部位,不会出现后循环缺血,大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血,不会出现PCI,不容易出现PCI,可能会出现PCI,后循环缺血的临床表现和诊断,除头晕/眩晕之外 伴随其他小脑/脑干的症状和体征,Dizziness（头晕） Diplopia（复视） Dysphasia（构音障碍） Drop attack（跌倒发作） Dystaxia（共济失调）,单独的头晕、眩晕、晕厥、 跌倒发作或短暂意识丧失少见,在NEMC-PCR的 407例PCI中 单纯头晕/眩晕,1%,5D
14、,脑动脉狭窄与 后循环缺血或头晕/眩晕的关系,前循环脑动脉狭窄与头晕/眩晕基本上是无关的 即使后循环动脉狭窄也未必一定是病人头晕/眩晕的病因 后循环缺血导致的头晕/眩晕往往还伴随有脑干或小脑损害的其他症状或体征，而以头晕/眩晕为唯一临床表现的后循环缺血极少见,头晕或眩晕辅助检查,动脉狭窄,不足以确定头晕/眩晕是脑缺血所致,腔梗,头CT /MRI,超声 MRA CTA DSA,TCD,椎基底动脉 供血不足,骨质增生 曲度变直 椎间隙窄,颈椎片,神经科门诊 内科门诊,绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死(ACI)患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解,以头晕为主诉的ACI患者按照VBI治疗半年以上仍
15、无明显缓解的比例,姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-431,76.6%,患者入组情况 北京宣武医院神经内科门诊1999年1月 2002年1月就诊的98例患者 以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查体未见脑及视网膜症状 影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死灶，以及颈动脉B超检出异常 临床上可诊断为ACI，依照VBI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者 排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者,脑缺血/供血不足,焦虑/抑郁,外周前庭性 /其他,脑缺血/供血不足,X,头晕/眩晕,很重要的原因是： 重辅助检查而轻问诊,脑缺血/供血不足,焦虑/抑
16、郁,外周前庭性 /其他,头晕/眩晕与病因之间复杂的关系,详细问诊！,头晕/眩晕,脑缺血/供血不足,第一种情形,临床特点 外周性眩晕：听力下降、耳鸣 有脑动脉狭窄,简单病史,患者，女性，75岁 主诉：发作性眩晕3月余 现病史： 2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转 3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时 外院查体曾经有一次发现水平眼震 左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化 每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作。 无焦虑抑郁情绪,神经系统查体： 左耳听力减退 无其他神经系统阳性体征 既往史： 高脂血症20年 2008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻,RICA 重度狭窄,重度狭窄,轻度狭窄,锁骨下动脉,重度狭窄
