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1、内科护理学,全国高职高专医药院校课程改革规划教材,第3章 循环系统疾病患者的护理,循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经、体液组成，其主要功能是向全身组织器官运输血液，将氧和营养物质、激素等供给组织，并将组织废物运走，以保证人体正常的新陈代谢。 循环系统是密闭的管道系统，心脏是中心器官，由右心房、右心室和左心房、左心室构成；循环系统的血管分为：动脉，主要功能为输送血液到组织器官，管壁有肌纤维和弹力纤维，在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管阻力，又称“阻力血管”；毛细血管，血液及组织液交换营养物质和代谢产物的场所，又称“功能血管”；静脉，主要功能是汇集从毛细血管来的血液，又称“容
2、量血管”。阻力血管（后负荷）与容量血管（前负荷）对维持和调节心功能有重要的作用。,动脉,静脉,毛细血管,心脏传导系统由特殊分化的 心肌细胞构成，包括窦房结、 结间束、房室交界区、房室 束、左右束支及浦肯野纤维。 主要功能是产生并传导激动， 维持正常的心脏搏动节律。 调节循环系统的神经为交感神经和副交感神经，交感神经兴奋时，心率加快，心脏收缩力加强，外周血管收缩，血管阻力增加，血压升高；副交感神经兴奋时，心率减慢，心脏收缩力减弱，心输出量减少，血压下降。 循环系统还受肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、血管内皮因子、电解质、某些激素和代谢产物等调节，其中RAAS是调节钠钾平衡、血容量和血压
3、的重要系统。,循环系统疾病包括心脏病和血管病，合称心血管病，是危害人民健康和影响社会劳动力的重要疾病。 目前，我国每年约有300万人死于心血管病（包括脑血管病），心血管病死亡率约占总死亡率的40%左右，列第1位。心血管病的发生与多种危险因素密切相关，其中多数是可干预的危险因素如肥胖、吸烟、高血压、血脂异常、血糖异常等，采取早期综合干预，有助于降低心血管病等发生率和死亡率。,第1节 常见症状的护理,一、心源性呼吸困难 心源性呼吸困难(cardiac dyspnea)是指心力衰竭时，病人自觉空气不足、呼吸费力，出现发绀、端坐呼吸，并可有呼吸频率、深度与节律的异常。 （一）护理评估 1.病因 常见的
4、病因是左心衰竭，由于肺淤血致气体交换障碍；也可见于右心衰竭、心包炎、心脏压塞等。 2.临床表现 （1）劳力性呼吸困难：心源性呼吸困难的早期表现。体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失是其特点。 （2）夜间阵发性呼吸困难：心源性呼吸困难的典型表现，在夜间睡眠中突然憋气而惊醒，大多在端坐休息、开窗通风后逐渐缓解。重者有哮鸣音，称“心源性哮喘”， （3）端坐呼吸：采取高枕卧位、半坐位，甚至端坐位以缓解呼吸困难，为严重心力衰竭的表现。 （4）急性肺水肿：左心衰竭呼吸困难最严重的表现形式。,（二）主要护理诊断及合作性问题 1.活动无耐力 2.气体交换受损 （三）护理措施 1休息与活动 根据病情确定活动的
5、持续时间和频度，循序渐进增加活动量，活动中或活动后出现心悸、心前区不适、呼吸困难、头晕眼花、面色苍白、极度疲乏时，应停止活动，就地休息，并以此作为限制最大活动量的指征。 2.调整体位 根据病情取舒适体位。夜间睡眠应保持高枕卧位或半卧位。急性左心衰竭时应迅速给予双腿下垂坐位。 3.保持呼吸道畅通，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量和选择湿化液体。 4.密切观察病情变化 记录心电图，测量血压、体温、脉搏，观察呼吸状态和类型。,二、心源性水肿 心源性水肿(cardiac edema)是指由于心力衰竭引起体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多的液体积聚而出现肿胀。 （一）护理评估 1.健康史 2.临床表现
6、 水肿发展缓 慢，首先出现于身体下垂 部位， 严重者可发生全 身性水肿。活动后出现 或加重，休息 后减轻或消失；水肿呈对称性、压陷性。,（二）主要护理诊断及合作性问题 1.体液过多 2.有皮肤完整性受损的危险 （三）护理措施 1.休息 卧床休息，伴胸水或腹水者宜取半卧位，并抬高下肢，以利静脉回流，消除水肿。 2.限制水钠摄入 低钠、高蛋白、易消化、少产气的饮食，进液量控制在前1日尿量加500ml左右。 3.皮肤护理 防止擦伤皮肤，防止压疮发生，防止烫伤，防止继发感染。 4.病情观察 记录出入液量，每日测体重、腹围1次，观察水肿的消长；观察水肿的部位、范围，用手指压水肿部位5秒钟后放开，观察压陷
7、程度和水肿严重程度的变化。 5.用药护理,三、心前区疼痛 心前区疼痛（precordial pain）是指循环系统病变引起的缺血、缺氧、炎症等刺激了支配心脏、主动脉的交感神经及肋间神经，所致的心前区或胸骨后疼痛。 （一）护理评估 1.健康史 2.临床表现 注意心前区疼痛的性质、持续时间、诱因、缓解方式；胸痛与活动和呼吸的关系，伴发的症状。 （二）主要护理诊断及合作性问题 疼痛：心前区疼痛 （三）护理措施 1.一般护理 2.药物止痛 3.病情观察 密切观察病情变化，尤其注意疼痛发作时的心率、血压与心电图变化。 4.健康指导,四、心 悸 心悸（palpitation）是指病人自觉心跳或心慌，并伴有
8、心前区不适感。 （一）护理评估 1.健康史 2.临床表现 心悸的严重程度并不一定与病情成正比。严重心律失常时，可伴发胸痛、呼吸困难、黑蒙，甚至晕厥、抽搐或猝死。紧张、焦虑。 （二）主要护理诊断及合作性问题 焦虑 （三）护理措施 1.一般护理 保持环境安静，协助生活护理，避免左侧卧位，保持情绪稳定，建立良好的生活习惯。 2.治疗护理 按医嘱给予抗心律失常药物，配合做好起搏、电复律、消融术等治疗的术前准备和术后护理。 3.病情观察 密切观察心率和心律的变化。,五、心源性晕厥 心源性晕厥（cardiac syncope）是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发的可逆
9、性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合征或阿-斯综合征(Adams-Stokes syndrome)。 （一）护理评估 1.健康史 重点评估心源性晕厥的原因、诱因。 2.临床表现 活动或用力时发生短暂意识丧失或伴有抽搐，一般在12分钟内恢复；发作前可有心悸、乏力、出汗、头昏、黑蒙等先兆症状；发作时可伴有发绀、呼吸困难、心律不齐、血压下降等。严重发作者可猝死。,（二）主要护理诊断 有受伤的危险 （三）护理措施 1.休息与活动 频繁发作应卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动和改变体位时动作过快等诱发晕厥；避免单独外出，以防发生意外。 2.应急处理 有晕厥先兆时，立即下蹲或平卧；发作时，安置平卧于空气流通
10、处，头低位，松开衣领，以改善脑供血、促使苏醒。 3.治疗配合 按医嘱给予抗心律失常药物，配合人工心脏起搏、电复律、消融术治疗。,重点提示,1.心源性呼吸困难最常见的病因是左心衰竭，典型的表现是夜间阵发性呼吸困难，安置减轻心脏负荷的体位是重要的护理措施。 2.心源性水肿最常见的病因是右心衰竭，特征是下垂性、压陷性水肿，护理的重点是皮肤护理。 3.心前区疼痛最常见的病因是冠心病。 4.心悸最常见的原因是心律失常。 5.心源性晕厥是指心脏疾病引起的心排血量骤减或中断，使脑组织一时性缺血、缺氧而导致的突发的可逆性短暂意识丧失。又称心源性脑缺血综合征或阿-斯综合征(Adams-Stokes syndro
11、me)。,第2节 心力衰竭患者的护理,案例31 男性，60岁。逐渐加重的活动后呼吸困难5年，病情加重伴下肢浮肿1个月。5年前，剧烈运动后出现心悸、气短、胸闷，约休息1小时后缓解；以后体力逐渐下降，活动后感气短、胸闷，夜间有憋醒，无心前区疼痛。1个月前感冒后咳嗽，咳白色黏液痰，气短明显，不能平卧，尿少，下肢浮肿。高血压史20余年，未正规治疗；吸烟40年，不饮酒。T 37.1, P 72次/分，R 20次/分，Bp 160/96mmHg，神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征(+)，两肺叩诊清音，两肺底闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律齐，心率92次/分，心前区闻及/6级收缩期吹风
12、样杂音；肝肋下2.5cm，有压痛，脾未及，移动浊音(-)，双下肢明显压陷性水肿。 问题： 主要护理问题？ 主要护理措施？,心力衰竭（heart failure）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损引起的一组综合征。心室收缩功能减弱使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性2种，以慢性居多；按其发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。,一、慢性心力衰竭 （一）概述 慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。 基本病因：原
13、发性心肌损害。心脏负荷过重。 常见诱发因素：感染，以呼吸道感染最常见；心律失常，以心房颤动最常见；血容量增加；治疗不当；原有心脏病病情加重或并发其他疾病。 发病机制十分复杂，是一个逐渐发展的过程。代偿机制包括：增加心脏前负荷。心肌肥厚。神经内分泌的激活。3种因素互相关联、互为因果。通过以上机制心脏能维持足够的心排血量时，心功能处于代偿期；若不能满足机体所需，则出现心力衰竭的症状和体征。,（二）护理评估 1.健康史 评估心力衰竭的基本病因和诱因。 2.临床表现 （1）左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。 1）呼吸困难：早期为劳力性呼吸困难，典型表现为夜间阵发性呼吸困难，严重时出现端坐呼
14、吸；急性肺水肿是最严重的表现。 2）咳嗽、咳痰、咯血 3）心排血量降低的症状 4）体征：呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时伴哮鸣音。交替脉，第1心音减弱，舒张期奔马律等。原发心脏病的体征。,（2）右心衰竭 主要表现为体 循环淤血。 1）主要症状：消化道症状是最 常见的表现。 2）体征：水肿：出现于身体 最低部位的压陷性、对称性 水肿。颈静脉充盈或怒张 是右心衰竭的主要体征，肝 颈静脉反流征阳性是特征性 体征。肝大。心脏体征： 右心室显著增大，三尖瓣区 收缩期吹风样杂音。,（3）全心衰竭：同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭发展至全心衰竭时，夜间阵发性呼吸困难等
15、肺淤血症状有所减轻，但发绀加重。,3.心功能分级 根据患者自觉活动能力分为4级。 I级：心脏病患者体力活动不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。 级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但一般日常活动时出现上述症状，休息后很快缓解。 级：心脏病患者体力活动明显受限。轻于一般日常活动即可出现上述症状，需休息较长时间后症状方可缓解。 IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息时亦可出现上述症状，体力活动后加重。 4.辅助检查 胸部X线检查；超声心动图；放射性核素检查；心-肺吸氧运动试验；心导管检查。 5.心理状态 焦虑、内疚、绝望或恐惧。,（三）治疗要点 治疗目的
16、：缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，阻止或延缓心肌损害进一步加重，降低死亡率。 1.病因治疗 基本病因的治疗。消除诱因。 2.减轻心脏负荷 （1）休息 （2）控制钠盐摄人 （3）利尿剂的应用：心力衰竭治疗中最常用的药物，用药原则是：最小剂量长期维持。噻嗪类利尿剂。袢利尿剂。保钾利尿剂。 3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 包括血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）和醛固酮受体拮抗剂。可改善心力衰竭的淤血症状、限制心肌和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展、改善远期预后和降低死亡率。 4.受体阻滞剂的应用,5.增加心排血量 正性肌力药物是治疗心力衰竭的主要药物。 （1）洋地黄类药物：增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，直接兴奋迷走神经减慢心率，改善血流动力学；但大剂量时可提高心房、交界区和心室但自律性，在血钾过低时，易发生各种快速性心律失常。常用制剂有：地高辛，毛花苷C和毒毛花苷K。 洋地黄中毒的表现：包括胃肠道
