《肝炎防治知识课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝炎防治知识课件（123页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性乙型肝炎防治指南,慢性乙肝的全球性负担,3.5亿慢性 乙肝病人 我国HBsAg 阳性率为9.09% 每年1百万人 死于肝衰或肝癌 全球第9位 死亡原因,研 究 背 景,乙型病毒性肝炎是一种严重危害人类健康的传染性疾病，广泛流行，在我国乙肝表面抗原HbsAg 携带者达1.2亿，不仅严重危害人民的健康，影响了人们的升学，入伍，就业，结婚等日常生活，而且还给国家和患者带来沉重的经济负担 2008年9月，国务院组织实施“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项的研究，从全方位进行战略部署，旨在建立一个乙肝等重大传染病高效防控的体系，降低发病率，病死率。,具 体 内 容,病原学 流行病学 自
2、然史 预防 诊断 治疗 随访,病 原 学,病原学 流行病学 自然史 预防 诊断 治疗 随访,病 原 学,乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科 基因组长约3.2kb 为部分双链环状DNA HBV含个部分重叠的开放读码框(ORF)，即前SS区、前CC区、P区和X区。 前S/S区编码大(前S1、前S2及S)、中(前S2及S)、小(S) 3种包膜蛋白 前C/C区编码HBeAg及HBcAg P区编码聚合酶，并且具有逆转录酶活性 X区编码X蛋白，并具有激活HBcAg基因的作用,病 原 学,乙肝病毒(HBV)：引起慢乙肝的罪魁祸首,一个完整的乙肝病毒颗粒，直径只有42纳米，大约是一个普通鸡蛋的百万分之一
3、,HBV虽然很小，但持续存在于体内会造成肝脏的严重损伤，如肝脏纤维化、肝硬化、肝癌等,乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）侵袭肝脏而引起的一种传染性疾病。,病 原 学,HBV的结构与病情的关系,病 原 学,HBV病毒颗粒感染肝细胞及DNA复制过程 HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)。 然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HB
4、V DNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。 后者进入肝细胞质作为模板，在HBV逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBV DNA聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。 胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA并继续复制。cccDNA半寿(衰)期长，很难从体内彻底清除 。,病 原 学,HBV病毒颗粒感染肝细胞及DNA复制过程 示意图,病 原 学,根据HBV全基因序列差异8%或S区基因序列差异4%，目前HBV分为AH 8个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。 A基因型慢性乙型肝炎
5、患者对干扰素治疗的应答率高于D基因型，B基因型高于C基因型；A和D基因型又高于B和C基因型。 基因型是否影响核苷(酸)类似物的疗效尚未确定。,病 原 学,HBV易发生变异，这是病毒适应宿主细胞环境和抵抗其免疫反应一种选择，在HBV感染者体内，常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种(quasispecies)，其确切的临床意义有待进一步证实 HBV的抵抗力较强，但6510 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。,流 行 病 学,病原学 流行病学 自然史 预防 诊断 治疗 随访,流 行 病 学,全球 中国 20亿
6、曾受到HBV感染的人数 6.9亿 3.5亿 慢性乙肝病毒携带者人数 1.2亿 100万 死于HBV感染引起的疾病人数 28万 我国是HBV感染高流行区，每年造成的经济损失500亿元。,流 行 病 学,我国感染情况 一般人群的HBsAg阳性率为9.09% 接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率为4.51% 未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率为9.51% 我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型。,流 行 病 学,乙肝病毒是如何传播的？,血液传播 医源性传播,母婴传播,密切接触、性传播,流 行 病 学,母婴
7、传播 围生(产)期传播是母婴传播的主要方式。 分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎 儿 的破损皮肤、粘膜而传染； 胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中； 产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊 水、 阴道分泌物而感染；,流 行 病 学,血液传播 最常见的血液传播：输血、共用针筒 血液传播的其他途径： 皮肤上的伤口 口腔内的溃疡 理发、扎耳钉，修足，纹身，剃须刀 对献血员筛查HBsAg后显著降低,流 行 病 学,医源性传播 因消毒不严格的医疗器械而传播，如多次使用的注射器、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、手术等。该方式以农村地区较高，医务人员(意外暴露)较高。,流 行 病 学,性接触传播
8、与HBV阳性者性接触， 特别是有多个性伴侣 者，其感染HBV的危 险性明显增高,流 行 病 学,哪些途径不会传播乙肝？ 日常工作或生活接触，如同一办公室 工作 (包括共用计算机等办公用品)、 握手、拥 抱、同住一宿舍、同一餐厅 用餐和共用厕所等无血液暴露的接触， 一般不会传染HBV。 经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播 未被证实。,自 然 史,病原学 流行病学 自然史 预防 诊断 治疗 随访,自 然 史,人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%30%将发展成慢性感染，在青少年和
9、成人期感染HBV者中，仅5%10%发展成慢性 。 HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期。,自 然 史,免疫耐受期的特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA滴度较高(105拷贝/ml)，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常，肝组织学无明显异常。 免疫清除期表现为血清HBV DNA滴度105拷贝/ml，但一般低于免疫耐受期，ALT/天门冬氨酸氨基转移酶(AST)持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。 非活动或低(非)复制期表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALTA
10、ST水平正常，肝组织学无明显炎症。,自 然 史,在青少年和成人期感染HBV者中，一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期，表现为活动性慢性乙型肝炎；后期可为非活动或低(非)复制期，肝脏疾病缓解。 在非活动或低(非)复制期的HBV感染者中，部分患者又可再活动，出现HBeAg阳转；或发生前C或C区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。,自 然 史,肝硬化,慢性乙肝,急性 HBV感染,肝癌,青少年和成人期 5-10%,25-30% 婴幼儿期,新生儿期90,5年,12-25%,5年,6-15%,代偿期肝硬化 5年病死率14-20%,失代偿期肝硬化 5年病死率70-8
11、6%,自 然 史,发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者 。 慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5年病死率分别为0%2%、14%20%和70%86%。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等 。,自 然 史,HBV感染是肝癌（HCC）的重要相关因素，HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者。 肝硬化患者发生HCC的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续HBe
12、Ag阳性及HBV DNA持续高水平(105拷贝/ml )等。 在6岁以前受感染的人群中，约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC。 但有少部分与HBV感染相关的HCC患者无肝硬化证据。 HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要。,预 防,病原学 流行病学 自然史 预防 诊断 治疗 随访,预 防,(一)乙型肝炎疫苗预防 (二)传播途径预防 (三)意外暴露HBV后预防 (四)对患者和携带者的管理,预 防乙型肝炎疫苗预防,国外经验：接种乙肝疫苗显著降低其发病率,接种乙型肝炎疫苗后，乙型肝炎发病率（19662002）,每100,000人中报告的乙型肝炎病例数,疫苗上市,预
13、防乙型肝炎疫苗预防,接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。,预 防乙型肝炎疫苗预防,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿 其次为婴幼儿和高危人群 如医务人员、经常接触血液的人员 托幼机构工作人员 器官移植患者 经常接受输血或血液制品者，如血友病、再生障碍性贫血等血液疾病患者 免疫功能低下者，如HIV阳性者 易发生外伤者 HBsAg阳性者的家庭成员 男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等,预 防乙型肝炎疫苗预防,乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。 新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h内接种。 新
14、生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%，联合免疫效果更好。,预 防乙型肝炎疫苗预防,HBsAg阳性母亲的新生儿 出生后24 h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12 h内，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。 也可在出生后12 h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各
15、10g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗) 。 后者不如前者方便，但其保护率高于前者。 新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。,预 防乙型肝炎疫苗预防,对HBsAg阴性母亲的新生儿 5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫 对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童 应进行补种，剂量为5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗 对成人 建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗 对免疫功能低下或无应答者 应增加疫苗的接种剂量和针次 对3针免疫程序无应答者 可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs。,预 防乙型
16、肝炎疫苗预防,接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs 10 mIU/ml，可给予加强免疫 乙型肝炎目前没有根治的办法，预防重于治疗，接种乙型肝炎疫苗是预防乙型肝炎的唯一有效的方法,预 防传播途径预防,传播途径预防,预 防传播途径预防,推广安全注射 (包括针刺的针具) 对牙科器械、内镜等严格消毒 医务人员注意防护，严格防止医源性传播 服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒 注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品 进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗；对有多个性伴侣者应定期检查，加强管理，性交时应用安全套 对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会,预 防意外暴露HB
