某医院医疗核心管理制度汇编

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1、白城中心医院医疗核心管理制度,主讲人：刘春雷,白城中心医院医疗核心管理制度目录,首诊负责制 三级医师查房制度 疑难危重病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 临床用血管理制度 查对制度 交接班制度 病历书写规范与管理制度 手术分级制度,首诊负责制,一、急、危、重患者的处理 (一) 凡急、危、重患者来我院就诊，接诊医师必须认真负责地进行诊治或抢救。自己不能胜任抢救或处理时应及时请上级医师或科主任会诊并处理。如需住院时由首诊医师组织收入病房，并提前通知相关科室做好接诊准备，亲自或安排其他医务人员做好患者的护送和交接。 （二）对不属于本专科诊治范围的急、危、重患者要

2、在问诊、查体、相关检查或相关处理后在病历本上做好记录，并注明“请科诊治”字样，首诊医师亲自送往相关科室，或邀请相关科室医务人员前来会诊，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施，落实接诊后首诊诊治过程方可结束。急诊会诊的有关规定见会诊制度。,首诊负责制,（三）复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。必要时由首诊医生通知医务科(白天)或院总值班（夜间），调集院内相关人员，进行救治，职称最高者负责抢救治疗。

3、（四）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须请示上级医师，决定是否可以转院，对需要转院且病情允许转院的病人，须由责任医师对患者病情进行记录、交待途中注意事项，如患方不同意，应签字。医保患者应符合医保转院相关规定，并嘱患者及时办理转院手续。,首诊负责制,二、慢诊患者的处理 （一）慢诊患者来我院就诊时，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治。不能明确的诊断及治疗应请本科上级医师会诊。 （二）慢诊患者来我院就诊时，接诊医师如根据此次就诊的病情判定患者挂号科室不正确时，并且患者一般状态好，可指导患者自行前往相关科室就诊。 （三）慢诊患者经问诊、查体

4、及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状态好，可指导患者自行前往相关科室会诊，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。,首诊负责制,三、边缘科室性疾病的处理 无论急、危、重患者，还是慢性病患者，如经相关科室会诊，对患者诊治不清或难以判断，导致收住院有问题时，首诊医师不能推诿患者，应及时请示上级医师出面解决，或由门诊部、医务科或院总值班决定归属。 四、住院患者需转科治疗的处理 住院患者需转科治疗的，须经转入科室会诊同意。转科前，由经治医师开写转科医嘱，并写好转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室，向接诊医师交待有关情况。,三级医师查房制度,患者入院一周内必须完成三级医师

5、查房。 一、经治医师查房 （一）查房目的：观察患者一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；对危重患者要向夜班医师交待病情。 （二）每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。 （三）对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊疗措施。 （四）节假日、双休日经治医师做巡视性查房 （五）夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患者病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。 （六）将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。

6、,三级医师查房制度,二、负责主治医师查房 （一）查房目的：与患者及家属进行有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新的治疗方案，必要时提请科内会诊；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体及操作等予以正确的示范，结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。 （二）新入院患者，负责主治医师必须在48小时内完成首次查房。对急危重症患者及时查房。 （三）负责主治医师每周至少查房2次。 （四）节假日、双休日主治医师做巡视性查房。 （五）查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，

7、查房记录于12小时内完成。负责主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。,三级医师查房制度,三、科主任查房 （一）查房目的：要解决疑难病例、新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗。 （二）每周至少查房1次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。 （三）节假日、双休日科主任做巡视性查房。 （四）查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1天，各种检查结果置于病历中。 （五）查房时，经治医师床头汇报病历，提出要解决的问题，对科主任的查房意见认真记录。 （六）查房后，科主任决定的医嘱，经治医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即

8、完成。因客观原因不能执行科主任医嘱时，必须向科主任汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。科主任于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字，以明确责任。 （七）主持全科疑难病例会诊。,疑难危重病例讨论制度,疑难危重病例讨论适用于：入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 一、根据病情决定参加人的范围，可以由本科室、有关科室、院内或院际进行病例讨论。 二、多科室病例讨论，会前通知有关人员，约定

9、时间、地点，按时参加，由经治医师准备病历和有关材料。 三、由科主任或医务科派人主持。经治医师报告病历，上级医师补充发言，明确讨论要解决的问题。 四、讨论情况由经治医师详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和疑难危重病例讨论记录内，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的疑难病例会诊讨论记录本中）。 五、各级医师认真执行会诊意见。,会诊制度,一、门诊、急诊会诊实施细则 （一）门诊会诊细则 1.首诊医师应在以下情形请其他科医师对患者进行会诊。 （1）首诊为经治医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾

10、病，请其他科会诊； （2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑患者非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科医师会诊。 2.会诊前，首诊医师应做好以下工作 （1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的； （2）必要的辅助检查； （3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合； （4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊； （5）患者为慢诊 ，一般状态差，可由门诊部安排相关医护人员护送到他科会诊； （6）患者为急诊，且可以转送，应由接诊医师陪送到急诊科，与急诊医师交待清楚再返回； （7）患者为急危重患者，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，（详

11、见辅助科室及门诊候诊区域突发重症病人处理预案）并实施救治，待病情稳定后交给相关专科医师。,会诊制度,2.会诊前，首诊医师应做好以下工作 （1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的； （2）必要的辅助检查； （3）向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的程序，取得理解与配合； （4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊； （5）患者为慢诊 ，一般状态差，可由门诊部安排相关医护人员护送到他科会诊； （6）患者为急诊，且可以转送，应由接诊医师陪送到急诊科，与急诊医师交待清楚再返回； （7）患者为急危重患者，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，（详见辅助科室及门诊候诊区域突发重症病人处

12、理预案）并实施救治，待病情稳定后交给相关专科医师。,会诊制度,3.会诊医师应做好以下工作： （1）详细询问病史，认真查体，提必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗； （2）接诊医师为经治医师，患者病情较复杂，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊； （3）接到他科医师前往会诊请求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往； （4）到他科诊室会诊，患者病情均较复杂，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。 4.门诊多科会诊 （1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊； （2）门诊部主任或主任委托人

13、向患者家属做好解释工作，取得理解与配合； （3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。,会诊制度,（二）急诊科会诊细则 1.急诊患者出现以下情形需要急诊科首诊医师请他科医师会诊： （1）经过问病史、查体初步排除本专科疾病； （2）依据病史、辅助检查基本排除本专科疾病； （3）患者合并其它专科情况，需要综合治疗； （4）患者病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症； （5）危重患者抢救需多学科医师共同完成的情形。,会诊制度,2.首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作： （1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等； （2）为

14、明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据； （3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎、骨折简单固定、建立输血输液通路、心肺复苏等； （4）向患者或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。,会诊制度,3.会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作： （1）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病房值班的，应在10分钟内到场； （2）综合首诊医师的病情介绍、患者或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置： 1）病情较轻的可留急诊用药观察； 2）病情较重或诊断不确切的，建议入院进一步检查治疗； 3）病情危重，现场实施抢救，如气管

15、切开、气管插管、心肺复苏等； 4）必要时开通绿色通道治疗。 （3）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题： 1）不能确定诊断； 2）会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转。,会诊制度,二、病房会诊细则 （一）科内会诊（疑难病例讨论）细则 1.科内会诊，即全科会诊或全科查房。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任委托负责主治医师主持，经治医师做好记录。 2.会诊病例的提出： （1）负责主治医师提出； （2）科内疑难病例、急危重病例诊治不明确或治疗效果不好； （3）外科系统的术前讨论也属科内会诊的一种形式。 3.会诊前准备： （1）经治医师准备病例资料，熟知患者病情，包括入院情

16、况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异常情况，及时完成病程记录，并将各种化验检查单附于病历中； （2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料； （3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。,会诊制度,4.会诊中： （1）经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、辅助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题； （2）负责主治医师补充诊治情况； （3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参加会诊的各级医师进病房，与患者或家属沟通，进一步收集信息，详细查体， 查体过程中注意保护患者的隐私； （4）会诊讨论，由各级医师逐级发表自己的意见，主持人总结分析，提出进一步检查项目和治疗处置方案； （5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和交流的机会，应大胆发言讨论，提出问题，解决问题。 。,会诊制度,5.会诊后： （1）经治医师认真书写会诊记录，真实完整地表达全科讨论情况； （2）经治医师或其上级医师向患者或家属告知会诊结论； （3）及时执行会诊确定的诊疗方案； （4）会诊主持者在24小时内检查经治