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1、十五项核心制度,核心制度,医院核心制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生的重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须遵守的工作规则。,目录,首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重病例抢救制度 手术分级管理制度 术前病例讨论制度 临床危急值报告制度 病历书写规范与病历管理制度 值班与交接班制度 临床用血管理制度 查对制度 死亡病例讨论制度 新技术、新业务项目准入管理制度 患者权益保护及知情同意制度,一、首诊负责制度,一般患者来院就诊，由预检台护士负责预检后分科挂号、分科就诊，接诊医师为首诊医师。急诊病人来院就诊，属于急诊科诊治范围，急诊科为首诊科室
2、，接诊医师为首诊医师；由急诊科挂号分诊到其他科室就诊的病人，该专科接诊医师为首诊医师。 各科当班医师在接诊已挂号病人时，应当配合预检护士的分诊，不得以任何借口或方式推诿病人，作为首诊医师，负责安排病人的诊疗事宜，详细询问病情并体检，详细记录病史，及时给予初步诊断，同时开具各项必要的检查申请及初步治疗药物处方，必要时负责联系会诊。每位门急诊病人均需在专用登记本中登记； 对于经首诊诊治后必须留院观察的病人，该医师应负责对接诊治的医师进行床旁交班，并对病人家属说明由该医师继续负责其诊治；,一、首诊负责制度,急诊科当班医师对诊断不清、治疗困难及有特殊要求的病人，应当及时通知本科负责咨询的上级医师或相关
3、科室的值班医师会诊指导诊疗； 急诊科当班医师对于可能患有涉及其他专科疾病的病人，应当及时请相关科室医师会诊。危重病人经急诊科对症处理，由医护人员护送到相关条件好的专科继续治疗； 凡是患有多科疾病的病人，应当经所有相关专科医师会诊后，根据此次发作的主要疾病，确定转由相关专科医师负责继续诊治。首诊医师应负责对接收诊治医师进行床旁交班，并对病人及家属说明由该医师负责其诊治；,一、首诊负责制度,患有多科疾病的病人诊疗责任的归属，应由相关科室的会诊医师协调确定，无法确定者，日间由门急诊科主任、医务科负责协调，夜间及节假日由院总值班负责协调； 凡属未设有门急诊的专科病人，应由首诊医师所属科室的当班医师负责
4、观察病人的生命体征并处理紧急情况，随时呼叫专科医师继续完成诊治，同时，该专科应负责安排专职医师完成对留观病人每日两次巡视等日常诊疗工作； 本制度由医务科、急诊科主任、门诊部主任、院总值班负责监督、协调执行。,二、三级医师查房制度,医师查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的医疗活动。医师通过查房，可以了解患者的病情变化，提出或改进诊疗计划；同时，查房也是一种临床教学活动，是培养医师临床分析思维能力的有效途径。查房分晨间查房、午后查房、夜间查房和教学查房。 实行科主任或主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级查房制度。查房应注重诊断、诊断依据、鉴别诊断、处理措施等四要素，上级医师要及时用红笔修
5、改下级医师书写的查房记录，并注明时间； 实行科主任、主任医师总查房制度；科主任、主任医师查房每周12次。主治医师、住院医师、护士长应随同科主任、主任医师查房。查房要确定疑难、危重病人的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；回答下级医师的提问；同时进行必要的教学工作；,二、三级医师查房制度,主治医师每日查房一次，首次查房记录应于患者入院48小时内完成，每周查房记录不少于二次。要求对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论；听取下级医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征
6、求对饮食、生活的意见。检查医嘱执行情况及治疗效果；决定手术，出、转院问题； 住院医师每日查房至少二次，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；提出检查和治疗意见。主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。对实习医师进行带教； 住院总医师查房，指导新入院及危重病人的诊断和处理；检查上级医师医嘱的执行情况；检查病历书写情况及带教实习医师。,二、三级医师查房制度,对危重病人、大手术前后的病员及特殊检查的病员，各级医师都要积极主动巡视。住院医师应及时观察病情变化，并及时处理，遇有疑难问题及时逐级报告或邀请会诊； 查房前要做好准备工作，如病历、各项有关检查报告、化验资料
7、及所需用的检查器材等。查房时住院医师要汇报简要病史、当前病情，提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做出必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示； 医院领导及院部职能部门负责人，每周三有计划、有目的地到各科室进行医疗行政大查房一次，检查和了解医疗护理质量以及各方面存在的问题，及时研究解决。,三、疑难病例讨论制度,疑难、危重病例的临床讨论是以解决临床疑难、危重病人的诊断、治疗和临床教学为主要目的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科主任或副主任主持，每周一次；临时病例讨论则根据病人情况，危重病人可随时进行讨论； 讨论方式和范围： 治疗组内讨论：入院三天未确诊的病例要有治疗组讨论。由经治
8、医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的住院医师和实习医师，多采取临时讨论的形式，由经治医师汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对汇报病史、诊治经过和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题；,三、疑难病例讨论制度,全科病例讨论：入院一周未确诊的病例要有全科讨论。由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。首先由经治医师详细介绍病史，主治医师结合文献，以病例的诊断、治疗为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难；其他有关人员可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论；会议主持者，以经验教训为重点，对讨论做出总结； 多学科讨论或邀请外
9、院专家参加的病例讨论会：入院二周未确诊的病人要有全院讨论。由经治科室主任提出申请，医务科负责安排、组织，由分管院长或医务科负责人主持，讨论前应做好较充分的资料准备，必要时可提前将病历摘要发到有关医师手中； 各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入疑难、危重病例讨论记录本中，病程记录仅记录讨论结论性意见，主持人需签名。,四、会诊制度,会诊是一种解决疑难、复杂病例问题的重要诊疗方式。通过会诊可以更好地发挥综合医院多学科的整体综合功能，集思广益解决诊疗难题。凡是遇到门急诊或住院的疑难复杂的病症、怀疑病人的病情与其他科室的疾病有关或需要其它科室协助治疗等均应及时申请会诊。 门诊病人会诊：应遵循“首诊负责制
10、度”原则，由经治医师完成病史询问、体格检查，书写详细的门诊病历和初步诊断后，提出会诊要求。 住院病人会诊：由主治医师提出申请，经治医师填写会诊申请单，经本科住院总以上医师签字后送往会诊科室。抢救急会诊电话通知，急会诊应在10分钟内到达会诊科室、普通会诊24小时内完成。为保证会诊质量，会诊医师应为住院总以上医师，在会诊当中遇到诊疗困难，应及时向上级医师汇报，请求协助会诊。 全院大会诊：疑难病例或病情复杂涉及多个学科的病人，可申请相关科室人员参加，一般由申请科室主任主持，医务科派人参加。,四、会诊制度,院外会诊：本院难以诊治的疑难病例或无相应专科可行院外会诊。先由科主任提出并填写院外专家会诊申请单
11、经医务科同意、登记，并留复印件，必要时报分管院长批准。院外会诊先与外院联系，发出会诊邀请，确定会诊时间，医务科可派人到科室协助接待。 外院病人需我院会诊者，由申请会诊医院的医务科提出书面申请，经我院医务科同意并登记，缴纳会诊费，办理会诊的一切手续，再通知相关科室或相关医师前往会诊。 为确保会诊水平，提高工作效率，申请科室在会诊前应将有关的临床资料准备齐全；会诊时，申请科室应有医师陪同介绍病情。会诊内容记录于专用会诊单中。申请科室应将会诊主要内容记录在病程记录中，会诊医嘱要及时执行。,五、危重病例抢救制度,医务人员必须加强对急重症病员的严密观察，如发现病情转危应及时进行抢救并视情况逐级报告科主任
12、、医务科、分管院长，夜间报告院总值班。重大抢救工作院领导应及时到场，并要亲自参加指挥，组织抢救； 各病区（包括麻醉科、手术室、急诊科）需要备抢救器械和药品，指定专人保管，固定位置，并有明显标记，定时检查，及时补充，保证处于完好功能状态，不允许外借； 各科室需建立本科室常规抢救病种的抢救常规，包括抢救程序、技术措施、所需设备和组织安排； 要及时报告病危，实行危重病例及时书面报告制度； 参加抢救的人员要按岗定位，按照各种疾病的抢救规范，争分夺秒，及时组织抢救工作，根据病情变化，随时组织讨论；,五、危重病例抢救制度,抢救过程中，病人的病情、抢救经过和效果、主持抢救医师的意见以及向病人家属（单位负责人
13、）所交代的情况等应及时记录在病历内，并填写“病危（重）通知单”交病人家属及医务科（卡片）各一份。病人家属不在院时先电话通知，做好家属及单位的解释工作； 对病情突变、心跳呼吸骤停的病人，必须进行胸外心脏按摩；必要时行气管插管辅助呼吸等抢救。 科室需定期召开危重病例抢救专题讨论会，总结以前抢救经验，吸取教训，提出改进措施。,六、手术分级管理制度,为确保手术安全和手术质量，规范手术医师资格分级管理，特制定手术分级管理制度。 一）手术分类 1.一级手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术； 2.二级手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术； 3.三级手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术； 4
14、.四级手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术。 二）各级医师手术资格分级 1.甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限6年，并有相应的临床工作能力； 2.乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限6年，并有相应的临床工作能力； 3.丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力； 4.丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。,六、手术分级管理制度,三）各级医师手术范围 1.甲等资质：具有一、二、三、四级类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术； 2.乙等资质：具有一、二、三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特
15、别优秀者可经科室考核，医务科审核批准可开展新手术或引进的新手术； 3.丙等资质：具有一、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术； 4.丁等资质：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。 四）手术审批手续 1.一、二级手术由住院总医师确定参加手术的人员及分工； 2.三、四级手术由住院总医师请示科主任确定参加手术的人员及分工，三级以上手术需写大手术报告单报医务科审批； 3.新开展或复杂重大的四级手术由科主任报告医务科、业务院长，经同意后填写大手术报告单报医务科备案。 五）各科分类手术名称参照相关资料。,七、术前病例讨论制度,一）要求：所有手术均应有术前小结。二级以上手术均应在术前组
16、织讨论。二级手术由治疗组组织讨论；三级、四级、疑难、致残手术、新开展的手术须组织全科讨论，科主任主持，必要时请麻醉科医师、手术护士及相关科室人员参加讨论，并报医务科审批。 二）讨论内容：包括术前诊断、术前准备、拟手术方式、术中可能发生的意外及其处理方法、术后处理等。 三）记录要求：二级手术讨论内容记录于单独立页的术前讨论记录单中，三级及以上手术讨论内容记录于术前病例讨论记录本中。要写明参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、讨论内容、记录者和主持人签名、术后反馈小结。,八、临床危急值报告制度,为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。 “危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态。如果临床医师能及时得到检查（验）信息，迅速给予有效的治疗或干预措施，可能挽救患者生命；否则就有可能危及患者安全或生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。 各医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认仪器、
