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1、肺磨玻璃结节的评估,陈庆森,科学评估的意义,IA 期(T1N0M0)肺癌手术治疗后长期生存率 80%。因此，科学评价肺结节，及时发现恶性肺结节，是肺癌二级预防的重要工作内容之一。,肺癌早期可仅表现肺结节,评估现状,评估过度积极，加重精神负担，导致过度检查、医疗，造成“谈结节色变”的社会现象。 评估过度保守（多数是认识不足），导致早期肺癌漏、误诊,小征象，大问题！,肺结节有早期肺癌可能,肺结节定义及分类,肺结节是指影像学表现为直径3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。 肺亚厘米级结节：直径8mm 肺微小结节：直径5 m
2、m 肺内小结节：直径为510 mm 肺肿块：直径3cm的病灶被称为肿块而不再称为结节。,肺结节相关概念,肺结节定义及分类,1、按肺结节的数量分类： 孤立性结节：单个病灶定义为孤立性结节 多发性结节：2个及以上的病灶定义为多发性结节。,肺结节分类,肺结节定义及分类,2按病灶大小分类： 肺微小结节：直径5 mm者，微小结节可在基层医院管理。 肺小结节：直径为510 mm者，小结节可在有诊治经验的医院，如肺结节诊治分中心管理。 1030 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。,肺结节定义及分类,3、按密度分类：,肺结节定义及分类,（1）实性肺结节： 肿瘤完全呈实体性生长，呈实性软组织密度的圆形或类
3、圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影。,肺结节定义及分类,（2）亚实性肺结节： 所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节。 磨玻璃结节CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。 亚实性肺结节包括 纯磨玻璃结节（pGGN）：肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长而无肺泡塌陷，表现为磨玻璃病灶内不含有实性成分。 部分实性结节（mGGN）：肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维中重度增生、网状结构断裂， 表现为磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节。,肺结节定义及分类,肺结节定义及分类,肺结节定义及分类,肺结节定义及分类,4、按分布分类：
4、局限性肺结节：单发、多发 弥漫性肺结节（严格意义上非“结节”）主要见于 肺炎：过敏性、病毒性、放射性 肺水肿 肺出血 肺泡蛋白沉积症 结缔组织疾病合并间质性肺病等,肺结节定义及分类,肺结节定义及分类,肺结节定义及分类,5、按时间分类：一过性、持续性 一过性GGN ：主要见于： 炎性疾病 灶性出血 灶性水肿 GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%-70%为一过性。,肺结节定义及分类,肺结节定义及分类,mGGN与pGGN的识别方法,肉眼识别：观察磨玻璃结节中是否有实性成分 CT值测量：测量不同部位的CT值 调节对比度：对于肉眼观察认为可能是纯磨玻璃的结节，通过调节对比度进一步确定是pGG
5、N还是mGGN。,mGGN与pGGN的识别方法,pGGN,mGGN与pGGN的识别方法,mGGN,mGGN与pGGN的识别方法,肺结节常见病理类型及占比,良性: 非特异性肉芽肿、感染性肉芽肿（包括结核、真菌感染等）、不典型腺瘤样增生、错构瘤等； 恶性: 肺腺癌、鳞癌、单发恶性肿瘤转移灶等。 恶性结节占三分之一左右。,肺结节肺癌,肺结节大小与性质的关系,7个CT肺癌筛查研究表明： 5 mm 01% 5-10 mm 628% 11-20 mm 3364% 20 mm 6482%,Midthun等发现： 3 mm 0.2% 4-7 mm 0.9% 8-20 mm 18% 20 mm 50%,不同大小
6、的肺结节的恶性率,在无癌症病史的患者5mm的肺结节恶性比例低于1%,肺癌高危因素,2018年版中国肺结节专家共识 建议将我国肺癌高危人群定义为年龄40岁且具有以下任一危险因素者： （1）吸烟20包年（或400年支），或曾经吸烟20包年（或400年支），戒烟时间15年； （2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）； （3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者； （4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。,肺结节评估手段,筛查方法 2011年美国国家肺癌筛查试验（NLST）的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%
7、 鉴于上述研究结果，我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断肺癌。,肺结节评估手段,肺结节评估手段,采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业接触史、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。,临床信息,肺结节评估手段,分析结节特点，推荐随访或临床诊疗措施。 虽然X线平片能够提高肺癌的检出率，但大多数1 cm的结节在X 线胸片上不显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。 与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、 形态、密度、边缘及内部特征等信息。 推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），薄 层
8、（1 mm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。,CT检查,肺结节评估手段,分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。 建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为： （1）扫描参数：总辐射暴露剂量为1.0 mSv；kVp为120，mAs40；机架旋转速度为0.5；探测器准直径1.5 mm；扫描层厚5mm，扫描间距层厚，图像重建层厚1 mm；（3D成像时需有50%重叠）。,肺结节评估手段,（2）扫描范围：从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器16排。 动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值。在一项评估540 mm非钙化肺部病变良恶性的研究
9、中，动态增强CT扫描显示增强15 HU时，区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%。,常规筛查一般不进行增强扫描,肺结节评估手段,目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据 （1）胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；ProGRP 在小细胞肺癌早期升高，ProGRP150pg/ml 时提示小细胞肺癌的可能性93%。 （2）神经特异性烯醇化酶（NSE）：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；小细胞肺癌(SCLC)患者血清NSE明显增高，60-81%小细胞肺癌病例NSE浓度
10、升高。 NSE的诊断灵敏度达80%，特异性达80%90%。,肿瘤标志物,肺结节评估手段,（3）癌胚抗原（CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察；癌胚抗原在正常成年人血清中只有微量的癌胚抗原，人体中的癌胚抗原浓度小于2.5ng/ml，超出这个范围则说明偏高。假如检查中癌胚抗原大于20ng/ml，这种情况说明有肿瘤。,肺结节评估手段,（4）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：对肺鳞癌的诊断有一定参考意义； （5）鳞状细胞癌抗原（SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。,如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期肺癌。,
11、肺结节评估手段,对于不能定性的直径8 mm的实性肺结节PET-CT有助于鉴别良性或恶性，其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）后，再测量被结节摄取的18F-FDG，恶性结节18F-FDG摄取较多。 PET-CT对pGGN及实性成分8 mm肺结节的鉴别诊断无明显优势。,功能显像（PET）,肺结节评估手段,标准化摄取值（SUV）是PET-CT常用的重要参数，反映病灶对放射示踪剂摄取的程度；当SUV值2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。近年来多项研究结果显示，PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%94%。此外PET-CT还可为选择穿刺
12、活检部位提供重要依据。,肺结节评估手段,（1）气管镜检查： 常规气管镜检查：是诊断肺癌最常用的方法，包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检（TBLB）及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。 荧光气管镜（AFB）：是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法，利用良恶性细胞自发荧光特性的不同，可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。,非手术活检,肺结节评估手段,支气管内超声引导下肺活检术（EBUS-TBLB）：采用外周型超声探头观察外周肺病变，并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB，较传统TBLB技术的定位更精确，可进一步提高外周肺结节活检
13、的阳性率。一项随机对照研究结果显示，EBUS-TBLB对20 mm的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71%，而常规气管镜TBLB仅为23%。,肺结节评估手段,虚拟导航气管镜（VBN）：利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径，由医生确定最佳路径，VBN系统通过气管路径的动画，为到达活检区域提供完全视觉化的引导。为保证达到目标肺组织，目前常采用可活检的超细气管镜，在其引导下超细气管镜可进入到第58级支气管进行活检。,肺结节评估手段,电磁导航气管镜（ENB）：由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成，将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合，使传统气管镜无法检
14、测到的周围肺组织病变的检测成为现实。,肺结节评估手段,EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率，且安全性高，在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。一项系统回顾分析结果显示，使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%，其中20 mm病灶的诊断率为61%，20 mm病灶的诊断率82%。最近我国一项单中心研究结果显示，EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82.5%。,肺结节评估手段,（2）经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）：可在CT或超声引导下进行，对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高。病变靠近胸壁者可在超声（或CT）引导下
15、进行活检，对于不紧贴胸壁的病变，可在CT引导下穿刺活检。,肺结节评估手段,（1）胸腔镜检查：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等检查方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除，即可明确诊断。 （2）纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准，可弥补EBUS的不足。,手术活检,肺结节评估过程,第一步：了解历史、完善检查 胸片或胸部CT发现肺结节。首先，应与既往影像资料对比； 既往有胸部CT，且2 年无明显变化，无须CT随访(高危患者除外) 既往无胸部CT，只有胸片，必须做螺旋CT扫描评估。,肺结节评估过
16、程,第二步：临床恶性概率定量评估 临床判断有恶性可能，做恶性概率定量评估。方法较多，建议采用梅奥模型。 梅奥模型肺结节恶性概率结果判断 5%为极低概率 5%65%为低至中等概率 65%为高概率,肺结节评估过程,梅奥肺结节恶性概率预测模型 恶性概率=ex(1+ex) 其中： e是自然对数（值约等于2.718281828459） X=6.8272+(0.0391岁数)+(0.7917吸烟史)+(1.3388肿瘤史) +(0.1274直径mm)+(1.0407毛刺征)+(0.7838位置) 吸烟史、肿瘤史、毛刺征有取1，无取0 位置：上叶取1，其余取0 年龄取周岁 直径单位为mm,肺结节评估过程,值得注意的是，对于判断恶性肿瘤的准确性，尽管梅奥肺结节恶性概率预测模型预测结果和临床医生判断结果相近，但两者之间的相关性较差。 梅奥肺结节恶性概率预测模型中“位于上叶的肺结节肿瘤概率大“并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区，因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位。,肺结节
