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1、CRRT的适应症及介入时机,CRRT的特点,1、血流动力学稳定 2、溶质清除率高（分子量50KD） 3、清除炎症介质，改善免疫调节功能 4、便于液体管理,小分子物质,中分子物质,大分子物质,CRRT适应症,肾功能损害 严重的电解质紊乱与酸中毒 容量过负荷 脓毒症休克及MODS 重症急性胰腺炎 挤压综合征 急性肿瘤溶解综合征 顽固性心力衰竭 中毒等,急性透析质量倡议(ADQI) RIFLE标准 AKI (2002),急性肾损伤网络工作组(AKIN) 2005年AKI的分期标准,急性肾功能损害,2012 KDIGO AKI指南AKI的定义,2012肾脏疾病：改善全球预后”（KDIGO）AKI指南,
2、适当早期进行RRT，可减少AKI病人死亡率,高钾血症：无/少尿、保守处理无效、6.5mmol/L 但一般 K160mmol/L（终末期肾病 或合并有补液禁忌）； 低钠血症115mmol/L（终末期肾病 或合并容量过多） 高镁 酸中毒,电解质紊乱,高钾血症,RRT治疗： 血流动力学稳定： HD，透析液配方的钾离子浓度为2mmol/L 血流动力学不稳定 CRRT，先给1-2袋（4-8L）无钾置换液，再按每升置换液中加入10%氯化钾3ml配制正常钾离子浓度的置换液。,短期内急剧的变化：1st 小时纠正4mmol/L，其后12mmol/L/24h； 过快桥脑脱髓鞘样病变、脑水肿及颅内高压。,血钠异常,
3、病人血钠170mmol/L，每24小时降12mmol/L,高钠血症,置换液钠离子浓度 1. 165mmol/L 8 Hr 2. 160mmol/L 8 Hr 3. 155mmol/L 8 Hr,165mmol/L140mmol/L = 25mmol/L 25mmol/L 1.7mmol= 15mL,160mmol/L140mmol/L = 20mmol/L 20mmol/L 1.7mmol= 12ml,155mmol/L140mmol/L = 15mmol/L 15mmol/L 1.7mmol =9ml,15ml,12ml,9ml,病人血钠170mmol/L，每24小时降12mmol/L,高钠
4、血症,10%氯化钠,10%氯化钠 ml = 1.7mmol Na+,病人血钠110mmol/L，每24小时升12mmol/L,低钠血症,置换液钠离子浓度 1. 115mmol/L 8 Hr 2. 120mmol/L 8 Hr 3. 125mmol/L 8 Hr,代谢性酸中毒,1、紧急RRT指征：血乳酸=5 mmol/l，同时PH7.2或需大剂量碳酸氢钠（60mmol/h）维持酸碱平衡 2、 一般认为难治性酸中毒就是RRT开始的时机,全身感染,脓毒血症发病机制： 炎症因子介导的免疫损伤,CRRT治疗脓毒血症的机制,“峰浓度”假说 （Ronco） “介质溢出”假说 (Honore) “淋巴转运”假
5、说 (Di Carlo和Alexander),目前多个研究指出， HVHF可以显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率，认为HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的辅助治疗手段 目前研究表明CRRT有效性与其流量相关（35ml/kg/h）,2010 CRRT指南,33例全身感染患者随机分为6hCVVH组(35 ml/kg/h)和6h HVHF组(100 ml/kg/h)，结果发现，HVHF通过清除感染性休克患者血清内IL-6、IL-1等炎症介质显著改善SOFA和住院天数，其疗效优于常规的CVVH89级证据。这个研究表明，尽管两个模式的机制均为对流，然而剂量的差异带来疗效的不同。,重症急性
6、胰腺炎早期,不同研究者的疗效不一，结果发现是血滤开始的时间存在差异 一般认为 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早（72h内）接受血液滤过,挤压综合征 （Crush Syndrome）,是在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾衰症候群 血肌酸肌酶增高， 75,000 U/L 是急性肾衰和死亡 率高的危险因素,挤压综合征致急性肾衰机制,肌红蛋白：肾小管阻塞、变性、坏死 血管活性物质：肾内小血管发生痉挛性收缩 低血容量休克：肾血流量不足 缺血再灌注损伤：氧化损伤 细胞因子作用：全身过度炎症反应，致毛细血管渗出，内皮细胞损伤，微血管栓
7、塞，最终导致微循环障碍、组织灌流不足，加重肾脏损害及其它器官功能损害,顽固性心力衰竭,对利尿剂抵抗及利尿剂无反应的心衰，可以采用血滤清除液体2012ESC急慢性心衰诊治指南 血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显 著增加，同时恢复对利尿剂的反应。,中毒,中毒损伤机制： 直接损伤 免疫损伤 CRRT在清除毒物及减少免疫损伤效果显著,珠江医院分享病例,男，20岁，平素体健，无烟酒嗜好。 病史：口服百草枯50ml后14小时入当地医院，给予洗 胃、灌肠等治疗后转我院，暗红色胃液 、尿少。 查体：T 37.7;P 83bpm;R 22 bpm;BP 149/79mmHg; PO2/Oi 400mmHg;胸片:纹理增多. 诊断：急性百草枯中毒，AKI,BP+CRRT：血液灌流3次/天9天 + CRRT 11天。 甲强龙：1.0g/d3天80mg/d 11天。 CTX ： 0.5g/d 30.2 g/d 11天。 抗氧化、抑酸护胃、预防感染等。,卫生部颁发【血液净化标准操作规程(2010版) CRRT治疗时机】,
