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1、宁波市李惠利医院ICU 金雨虹,MRSA感染诊治策略,MRSA的分类,8/18/2019,根据其来源的不同主要将MRSA CA-MRSA：社区获得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus） HA-MRSA：院内获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （healthcare-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus） LA-MRSA：牲畜相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （livestock-associated me
2、thicillin-resistant Staphylococcus aureus）,CA-MRSA,近10年，全世界相继报道社区获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（ CA-MRSA)的出现，这种菌株具备感染医疗环境以外健康人的能力。,Clin Microbiol Infect. 2009 Dec;15,CA-MRSA 定义,目前至少有八种定义，但最为公认的定义为： MRSA菌株分离自门诊病人或 住院48h以内的病人。 此外，这些患者必须从未有MRSA感染或定植，且之前一年未曾住院或住过护理院，未曾透析或手术，未曾长期置管或穿透皮肤的医疗器械。 （病史是最重要的，分子分型仅供参考 ）,Clin
3、Microbiol Infect 2007; 13: 222235,CID 2003:36 (15 January) Salgado et al.,CAMRSA 感染的危险因素,新生儿 儿童 运动员 与MRSA皮肤感染患者有家庭接触的 急诊科患者 美国土著,监狱里的犯人 囊性肺纤维化患者 军人 男同性恋 HIV患者 兽医、家畜类工人、养宠物,CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, July 2010, p. 616687,社区金黄色葡萄球菌感染的征象,多数有皮肤化脓性感染表现 可以有迁徙病灶 年轻，身体健壮的、重症感染 可以有外伤史 一般白细胞会明显高 明确病原体、药敏确
4、定是否CA-MRSA 。,CA-MRSA Mostly Causes Skin Infections,Disease Syndrome (%) Skin/soft tissue 1,266 (77%) Wound (Traumatic) 157 (10%) Urinary Tract Infection 64 (4%) Sinusitis 61 (4%) Bacteremia 43 (3%) Pneumonia 31 (2%),Fridkin et al NEJM 2005;352:1436-44,Clinical Presentation,皮肤软组织感染,创面培养：MRSA,社区获得MRSA
5、流行情况,ANSORP Surveillance in Asia-2005-6,%,Song JH, Hsueh PR et al. ANSORP 2006 data,HA-MRSA感染,中枢感染脑膜炎 脑脓肿 硬膜下积脓 脊柱硬膜外脓肿 呼吸道感染HAP VAP 血流感染导管相关 感染性心内膜炎 皮肤软组织感染手术或外伤伤口感染、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤 骨关节炎骨髓炎 脓毒性关节炎 人工关节 植入脊柱感染 尿路感染 腹腔感染 等,HA-MRSA与 CA-MRSA特性比较,SCC = Staphylococcal cassette chromosome PVL = Panton Vale
6、ntine leukocidin,院内金葡菌感染危险因素,免疫力低下 大手术继发的感染 多发伤继发的院内感染 大面积烧伤 褥疮 静脉导管、外周血管留置针 有MRSA流行的病房,心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术 整形外科、骨关节手术、人工关节置换术 脑脊液分流术 风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作,2014 年 CHINET 耐药监测主要菌种分布,一、MRSA 流行近况,2014,浙医二院 555/849 65.4,GPC=革兰阳性菌；MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,2005 2014 年 CHINET 金葡菌中 MRSA 检出率呈下降趋势,44.6,2014,20
7、14,浙医二院 353/400 88.2, MRSA： 不同医院差别大 MRSE： 不同医院较一致 总体在下降,MRSA占临床分离金葡菌的比例高达50以上,1.Chastre J.et al.Am J Respir. 2002;165:867903 2.Costa SF.et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2001;17):147-150 3.Klevens RM et al. Clinical Infectious Diseases 2006;42:389-91 3.周庆涛等.中国抗感染与化疗杂志.2007.7(1):53
8、-57,MRSA分离率(%),68.0%,64.4%,72.4%,55.7%,0%,20%,40%,60%,80%,院内肺炎2,ICU3,呼吸科病房4,VAP1,MRSA感染的危害,MRSA感染可能: 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force
9、. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA,比值,研究,MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus,MRSA相关肺炎发生率较高,Kollef MH, Shorr A, Tabak YP,et a
10、l. Epidemiology and outcomes of Health-care-Associated Pneumonia.Chest 2005, 128:3854-3862.,MRSA显著增加VAP死亡率,Combes A, et al. Impact of Methicillin Resistance on Outcome of Staphylococcus aureus Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:786-792.,中心静脉导管相关性感染,(Catheter Related
11、 Bloodstream Infection, CRBSI),常见致病菌,65%,10%,血流感染主要病原菌,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,感染性心内膜炎主要病原菌,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,MRSA感染早期诊断和治疗：,及时发现 金葡菌 感染的迹象,培养获得金葡菌 并证实为MRSA,根据流行病学资料、 有限的实验室资料、 抗菌药物治疗反应等,确诊病例,临床诊 断病例,目标治疗,尽早开始 经验治疗,MRSA治疗药物选择,药物评述,29,万古霉素,万古霉素是静脉治疗MRSA感染的主要药物。 是微生物发酵产生的天然抗生素 是第一个临床应用的糖肽类抗生素,也是糖肽类抗生素的代
12、表药物 有50年临床应用经验,是治疗MRSA/MRCNS感染的一线用药 对于肾功能损害的患者，应根据肌酐清除率调整用药方案，监测肾功能,30,利奈唑胺,人工合成噁唑烷酮类抗生素 耐药罕见，仅有一次LRSA爆发流行的报道 存在血液学毒性，外周神经病变，视神经病变和乳酸酸中毒，这可能与用药疗程有关 组织浓度和穿透性较糖肽类药物高 安全性较高，对于肾功能不全及特殊人群患者无需调整剂量,替考拉宁,糖肽类抗生素 安全性好，可用于婴儿（2月） 给药方式：静脉注射、静脉滴注、肌肉注射 是治疗MRSA引起的院内获得性肺炎、粒缺伴发热和血流感染等的一线用药 给药注意需要负荷剂量：400mg Q12*3 ,400
13、-800mg Qd,32,达托霉素,脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功能，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性 FDA批准用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和cSSTI的治疗 其活性易被肺表面活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎 可能与万古霉素存在交叉耐药 通过肾脏排泄， 注意监测CPK，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应注意监测,33,四环素类,多西环素经FDA批准用于治疗金黄色葡萄球菌引起的SSTI，但并非针对MRSA感染。 替加环素是一种甘氨酰环素，一种四环素类的衍生物，经FDA批准用于治疗成人cSSTIs和腹腔内感染。 分布容积大，可达到较高的组织浓度，而血药浓
14、度较低（1 g/ml）。基于这一原因及其对MRSA的抑菌活性，在治疗菌血症患者时应谨慎 由于替加环素的III/IV期临床试验显示全因死亡率增加，因此近来FDA发布警告对于严重感染患者需考虑替代药物,34,奎奴普丁-达福普汀,2种链阳菌素抗生素的复合制剂，可抑制蛋白质的合成 经FDA批准用于治疗成人和16岁以上儿童的cSSTI 对于侵袭性MRSA感染，可作为万古霉素治疗失败的成人和儿童患者的挽救治疗。 该药的毒性限制了其使用，包括关节痛、肌痛、恶心和输液相关反应。,35,TMP-SMZ,TMP-SMZ未获得FDA批准用于任何葡萄球菌感染的治疗。 由于95%100%的CA-MRSA菌株对TMP-S
15、MZ具有体外敏感性，因此该药成为门诊SSTI患者的重要治疗药物。 一些研究显示TMP-SMZ可用于治疗骨和关节感染，主要是MSSA 一些个案报道和1项随机试验显示TMP-SMZ可有效治疗侵袭性葡萄球菌感染，如菌血症和心内膜炎。 可有效治疗儿童化脓性SSTI，但它在儿童侵袭性CA-MRSA感染治疗中的作用尚未得到评估,36,Telavancin（特拉万星）,一种静脉给药的脂糖肽类抗生素，通过与肽聚糖链前体结合抑制细胞壁的合成，使细胞膜去极化。 对MRSA、VISA和VRSA具有杀菌活性。 经FDA批准用于成人cSSTI的治疗 由于2项临床试验显示，肾毒性在接受特拉万星治疗的患者中较万古霉素治疗患
16、者更常见，因此需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率调整给药剂量，但不需要监测血药浓度。,37,利福平,对金黄色葡萄球菌具有杀菌活性，可达到较高的细胞内浓度，并且可穿透生物膜。 由于利福平可快速发生耐药，故不宜单独用，但可与其他有效抗生素联合治疗部分患者。 目前缺乏有足够效力的对照临床研究,MRSA感染治疗推荐,Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.,鉴于当前MRSA感染的挑战，IDSA标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及儿童感染性疾病专家讨论并制定了MRSA感染临床治疗指南 2011年IDSA指南为临床常见成人或儿童MRSA感染性疾病提出诊治建议，以指导临床合理用药,2011年IDSA指南针对MRSA所致肺炎、SS
