心内科常见急诊的诊断与处置ppt冠心病的急救和常规处理

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1、心内科常见急诊的诊断与处置,心脏急症的早期识别与处理,涉及心脏急救的学科,一门新兴学科，不仅独立，且跨多专科； 涉及医院急诊，且延伸院前现场急救； 不仅要急诊抢救，还需危重病症的监护。 构成一个院前急救、院内急诊和危重病监护的完整急诊医疗体系。,中-美国五种最常见死亡原因 (1998 年WHO统计),中 国 美 国 心脑血管疾病 31.7% 心脑血管疾病 44.3% 癌症 (各类肿瘤) 19.8% 癌症(各类肿瘤) 25.2% COPD 14.9% 意外伤害 4.4% 意外伤害 7.1% 肺炎 3.8% 自杀 4.4% COPD 3.5%,每年死于心血管疾病的人数,其它心血管疾病 590,00

2、0,总共死亡人数 = 940,000,突然心脏骤停 350,000,ICCM, WT, 11/2000,心脏性猝死的严重状况 每天1000人发生猝死，任何时间、任何地点、任何人,急性心肌梗死的急救和治疗,酒 泉 市 人 民 医 院心内科,急性冠脉综合征概述,定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。 包括：AMI（ST段抬高与压低，Q波与非Q波） U A（不稳定型心绞痛） 现代冠心病由于临床治疗的需要，分为： I、急性冠脉综合征 II、稳定型心绞痛,急性心肌梗塞（AMI）,AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死 病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞 及时诊断是正确治疗的基础

3、； 诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可 心肌酶异常 确诊,急性心肌梗塞（AMI）,因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿 以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,AMI的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤 胸

4、痛剧烈，无ECG变化 心绞痛 胸痛30 急性肺栓塞 ECG SI QIII TIII,气胸 CXR可鉴别 心包炎、心肌炎 ECG广泛ST上抬 急腹症 有腹部体征，ECG无变化,AMI治疗的历史 AMI的两大死因： 心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克）,AMI治疗的历史,过去30年，AMI治疗取得了巨大进展，包括： CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测） 药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI） 再灌注治疗进展（溶栓和PTCA） 30天病死率从CCU前期的30CCU期的15 再灌注时期的5。,AMI的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳

5、定 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量,AMI的治疗流程,一般治疗：CCU、镇痛、吸氧； 再灌注治疗： 溶栓（IV）；急诊PTCA 药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、 抗凝剂； 并发症治疗- 心律失常 低血压 再梗塞 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛 梗塞恢复期（出院前）的治疗 血运重建术PTCA CABG,一般治疗 立即收入CCU： 卧床休息 （PTCA者入导管室） 持续心电、血压监测、吸氧 建立IV通道 立即给予ASP300mg P.o PTCA再加抵克力得500mg或 氯比格雷300mg P.o 做好溶栓或PTCA的准备工作 给予

6、镇静、通便和半流饮食,一般治疗 镇痛 吗啡3mg IV，首选，10-15 可重复，总量15mg。 作用：镇痛抗心肌缺血 副作用：呼吸抑制，恶心、呕吐 NTG IV 10-20g/min，根据血压调整 剂量。 作用：抗心肌缺血止痛；降低LVEDP 40% 副作用：BP，RV MI时易发生 -受体阻滞剂：应早用，倍他乐克、氨酰心安 作用：降低心肌耗氧量，止痛、缩小梗塞面积、 阻滞儿茶酚胺的不良作用，抗心律失常， 抑制重构 副作用：窦缓、AVB和诱发心衰。,再灌注治疗（Reperfusion therapy） 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注； 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学

7、； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好； 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA支架植入； CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。,溶栓治疗 优点： 国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达60-80。,溶栓治疗,缺点： 有禁忌证； TIMI III级血流低，30-35； 再闭塞率高，约30； 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。,适应证 AMI伴ECG ST段上抬持续30 ,含NTG未恢复

8、者； 年龄70岁； 发病12小时； 无溶栓禁忌证者。,禁忌证-出血并发症 出血倾向和凝血功能障碍者； 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者； 不能控制的高血压（160/110mmHg）； 半年内TIA或脑血管病发作史； 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者； 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。,溶栓剂 r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物） U.K (尿激酶） S.K （链激酶） r.S.K（重组链激酶，上海） 其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物）,溶栓治疗方案,U.K国家8.5攻关溶栓方案 溶前口服ASP300mg，记录基础ECG，化验血八项，ACT，电解质，肝功

9、能和心肌酶学，并避免肌注药物； U.K150-200万IU0.9%NS100ml静点30 完毕； 溶栓开始后2-3小时内每30 做ECG一份；密切观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。 24小时内定时测CPK和MB-CK，看酶峰提前与否； 溶栓8小时起用肝素7500U IH Q12h7天，同时服ASA 300mgQd 7天，然后改50mg Qd，终身服药。 溶栓后监测ACT和出、凝血指标； 再通率约60-70。,r-tPA（50mg）TUCC方案（高润霖等，中华心血管病杂志1999；27（3）174-179） 溶前一般准备同上，ASP300mg P.o+肝素

10、5000IU IV； r-tPA 8mg IV bolus，42mg ivgtt90 ； r-tPA输毕立即给肝素1000IU/min 48小时（维持aPTT60Sec 左右）； 改皮下肝素7500IU Q12hr 5天； 术中注意事项和观察指标同上； 溶后45 -1Hr多能再通，再通率达80-85； 用量小、效果好，必要时还可用100mg； 对再闭者可再溶。,r.S.K溶栓方案（朱文玲等，中华心血管病杂志 1999；27（3）：180-183） r.S.K150万IU5GS100ml ivgtt(60 ）； ASP 0.3 Qd； 溶后12hr测ACT，ACT1.5倍正常值用肝素IH,否则不

11、用； 再通率80； 过敏反应（寒颤、发烧和皮疹等，无休克）5.5%，低血压7.8%（下壁多），需处理。,冠脉再通的判断 胸痛明显减轻或缓解； ECG上抬的ST段在2hr内回复50以上； 出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复； 酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）；,并发症 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化 道出血1-2，颅内出血0.5-1%； 过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹； 低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。,溶栓治疗中的特殊问题 时间窗：AMI12hr，只要有胸

12、痛，ST即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间； 同部位再梗塞：只要胸痛ST ，也要溶栓，因有大量存活心肌 老年人溶栓（70岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2颅内出血的并发症，应让家属了解并签字 溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA,溶栓治疗的存在问题,再通率低，TIMI II/III级血流率6080 TIMI III级血流率4050 禁忌症适合溶栓者仅50左右 出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%,新型溶栓剂,tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase)

13、 n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase) r-PA(Reteplase) 尿激酶原（Pro-UK）或称： 重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase),新型溶栓剂的特点,溶栓再通迅速，60 再通率高（80%对60%） 60 TIMI III级血流率高 （50-55%对4045） 90 再通率与rt-PA相当（80-85%） 出血并发症与rt-PA相当 目前，国内仅有葡激酶（国产），高院长正在组织做大规模临床试验 n-PA（国产）也正在准备做大规模临床试验,血小板GPIIb/IIIa受体阻滞剂 +小剂量溶栓剂的溶栓疗法,AMI的病理基础：斑块破裂血小板

14、激活、聚集血栓形成CA闭塞 血小板IIb/IIIa受体是血小板激活最终通路 IIb/IIIa阻滞剂Abciximab(Reopro)本身可使IRCA再通提高一级，再通率约30 IIb/IIIa受体阻滞剂Reopro全剂量溶栓剂出血并发症，放弃 IIb/IIIa受体阻滞剂Reopro小剂量溶栓剂提高60 TIMI III级血流率，出血并发症不增加（ TIMI III 14, SPEED）,SPEED：评价Reopro +r-PA的溶栓疗效,Reopro:0.25mg/kg IV+0.125mg/kg/min12hr，最大量10mg/min r-PA:在Reopro用后5内开始，单次或分两次（间隔

15、30）注射 结果： Repro+r-PA5+5u+肝素60u/kg和40u/kg组 60、90 TIMI III级血流分别为61和51， 均显著高于r-PA10+10u组的47（P均0.05),小剂量溶栓PTCA联合疗法,结合溶栓和PTCA的优点，使再通率90%, TIMI III级血流率80 PACT研究 tPA50mg 开通率 60 Placebo (造影） 34 挽救性PTCA TIMI III级 77 直接PTCA 血流率 79 Speed研究： 62(n323)患者溶栓者行介入治疗，成功率88%,急诊PTCA支架,优点： 冠脉再通率高，约90； TIMI III级血流率高达85； 再闭率很低； 无出血并发症； 禁忌证很少。 缺点： 需要一定条件设备和一组专业人员； 难以普及到基层医院。,药物治疗 硝酸酯 -受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用 降脂药,硝酸酯