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1、甲状腺机能亢进症 的护理查房,汪嘉怡,目录,病史汇报 病因及临床表现 实验室检查、诊断、治疗 护理诊断 护理措施 健康教育,病史汇报,患者王阿梅，女，46岁。因“手抖一年”入院。自诉活动后无明显心慌胸闷，三月前我院就诊，当时予以口服药物治疗后（具体效果不详）症状未改善今再入我院就诊。 入院甲状腺功能显示TSH：0.006uiu/ml, ft3:26.40 mmol/L ft4:100pmol/L 肾功能示肌酐25.7毫摩尔每升。考虑“甲亢”收住我科。 病人青霉素过敏史。查体颜面部潮红，甲状腺III度肿大，无压痛，质中。两肺未闻及干湿性湿罗音。,病因及临床表现,甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由
2、于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。,甲状腺激素是促进新陈代谢，促进机体氧化还原反应，代谢亢进需要机体增加进食；胃肠活动增强，出现便次增多；虽然进食增多，但氧化反应增强，机体能量消耗增多，患者表现体重减少；产热增多表现怕热出汗,个别患者出现低热；甲状腺激素增多刺激交感神经兴奋，临床表现心悸、心动过速，失眠，对周围事物敏感，情绪波动，甚至焦虑。 甲亢患者长期没有得到合适治疗，会引起消瘦和甲亢性心脏病。患者消瘦常常容易患急性传染病感染致残或死亡。甲亢性心脏病引起心脏扩大
3、，心律失常、心房纤颤和心力衰竭，患者丧失劳动力，甚至死亡。,实验室检查、诊断、治疗,检查： 1.ft4和ft3增高是临床诊断甲亢首选指标。 2.tt4增高是判断甲状腺功能最主要筛查指标 3.TT3增高是疗效和停药指标。 4.TRH兴奋试验：降低才支持甲亢诊断。 5.甲状腺碘131摄取率： 6.基础代谢率：BMR%=脉压十脉率-111 正常范围：-10%+15% 轻度：+15%+30% 中度：+30%+60% 重度：+60%以上,实验室检查、诊断、治疗,诊断： 甲亢诊断并不困难，只要考虑到甲亢，进行甲状腺功能检查即可诊断。 甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反馈
4、作用，TSH常常降低。如果一个患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同时伴TSH下降，那只有一种可能，即甲状腺功能亢进。 由于甲亢多数是Graves病，是甲状腺自身免疫病，所以常常伴随甲状腺自身抗体升高，甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体升高，Graves病患者是由于滤胞细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫球蛋白-TSI，所以临床检验促甲状腺素（TSH）受体抗体-TRAb阳性。 有些甲亢患者可以只表现T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降，我们称其为“T3甲亢”。“T3甲亢”多见于老年甲亢患者或毒性功能自主热结节患者。,实验室检查、诊断、治疗,鉴别诊断：临床上还有一些炎性甲亢（或称
5、破坏性甲亢），是由于甲状腺炎性反应导致甲状腺滤泡细胞膜通透性发生改变，滤胞细胞中大量甲状腺激素释放入血，引起血液中甲状腺激素明显升高和TSH下降，临床表现和生化检查酷似甲亢。 炎性甲亢包括亚急性甲状腺炎甲亢期、无痛性甲状腺炎的甲亢期、产后甲状腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鉴别Graves病和炎性甲亢十分重要，因为前者需要积极治疗，后者不需治疗。两者最大的区别是甲状腺摄131I率检查，前者甲状腺摄131I率是升高或正常的，后者是被抑制的；此外前者的TRAb是阳性，后者是阴性的；前者合并甲状腺相关性眼病，后者不合并甲状腺相关性眼病。,实验室检查、诊断、治疗,治疗： 甲亢治疗有三种方法，抗甲状腺药物治
6、疗，放射碘治疗和手术治疗。 抗甲状腺药物治疗适应范围广，无论大人小孩，男性还是女性，轻症或者重症甲亢，首次发病还是甲亢复发，孕妇或哺乳女性甲亢都可以用药物治疗。抗甲状腺药物有两种咪唑类和硫氧嘧啶类，代表药物分别为甲巯咪唑（又称“他巴唑”）和丙基硫氧嘧啶（又称“丙嘧”）。 药物治疗适合甲亢孕妇、儿童、甲状腺轻度肿大的患者，治疗一般需要12年，治疗中需要根据甲状腺功能情况增减药物剂量。药物治疗有一些副作用，包括粒细胞减少、药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎，药物治疗初期需要严密监测药物的副作用，尤其是粒细胞缺乏，需要告诫患者一旦出现发热和/或咽痛，需要立即检查粒细胞以便明确是否出现粒细胞缺乏，
7、一旦出现。立即停药急诊。药物治疗另一个缺点是停药后复发率高，大约在50%左右。,实验室检查、诊断、治疗,放射碘治疗和手术治疗都属于破坏性治疗，甲亢不容易复发，治疗只需要一次。放射碘适合甲状腺中度肿大或甲亢复发的患者，医生根据患者甲状腺对放射碘的摄取率计算每个患者需要的放射剂量。放射碘对孕妇和哺乳妇女是绝对禁忌证。由于放射碘的作用有一个延迟作用，随着时间随诊，甲减发生率每年3%5%。放射碘治疗不适合有甲状腺眼病的甲亢患者，因为治疗后眼病可能会加剧。 手术治疗适合那些甲状腺肿大显著，或高度怀疑甲状腺恶性肿瘤的，或甲状腺肿大有压迫气管引起呼吸困难者。手术前需要用药物将甲状腺功能控制在正常范围，术前还
8、需要口服复方碘溶液做术前准备。,实验室检查、诊断、治疗,并发症：1.甲亢合并妊娠 甲亢多发生在育龄的女性，所以临床上经常遇到一些甲亢合并妊娠的患者，由于抗甲状腺药物对胎儿有致畸作用，所以需要和医生根据病情共同讨论，决定胎儿的留或舍。妊娠甲亢患者是放射碘治疗的禁忌证，需要继续妊娠的甲亢患者多数采用药物治疗，尽量采用最小有效剂量，治疗中尽量不要同时加用甲状腺激素，每13个月需要测定游离T4（FT4）、游离T3（FT3）和TSH，而不是总T4和总T3。治疗中需要将游离T4维持在正常值的上限。 2.甲状腺相关性眼病 甲亢多数是Gravs病，是一种属于器官自身免疫病，器官自身免疫病常常会合并其他器官自身
9、免疫病，甲亢患者常常合并突眼，突眼是眼眶（包括眼外肌和眼球后脂肪）的器官自身免疫病。 3.甲状腺危象 （最严重的并发症）,护理诊断,1.营养失调 与T3T4分泌过多，代谢紊乱有关 2.活动无耐力 基础代谢增加、肌肉萎缩有关 3.焦虑：T3T4过度兴奋有关 4.自我形象紊乱 与形象改变有关 5.有受伤危险 侵润性突眼有关 6.潜在并发症 甲状腺危象,护理措施,营养失调 饮食 高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食，提供足够热量和营养以补充消耗，满足高代谢需要。成人每日总热量应在1255214644kJ以上，约比正常人提高50。蛋白质每日l2gkg，膳食中可以各种形式增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以
10、纠正体内的负氮平衡。餐次以一日六餐或一日三餐间辅以点心为宜。主食应足量。每日饮水20003000ml，补偿因腹泻、大量出汗及呼吸加快引起的水分丢失，有心脏疾病者除外，以防水肿和心衰。忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，调味清淡可改善排便次数增多等消化道症状。慎用卷心菜、花椰菜、甘兰等致甲状腺肿食物。 个人应对无效 解释情绪、行为改变的原因，提高对疾病认知水平：观察病人情绪变化，与病人及其亲属讨论行为改变的原因，使其理解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分，可因治疗而得到改善，以减轻病人原有的因疾病而产生的压力，提高对疾病的认知水平。2）减少不良刺激，合理安排生活：保持居室安静和轻松的气氛，
11、限制访视，避免外来刺激，满足病人基本生理及安全需要。忌饮酒、咖啡、浓茶，以减少环境和食物中对病人的不良刺激。帮助病人合理安排作息时间，白天适当活动，避免精神紧张和注意力过度集中，保证夜间充足睡眠。3）帮助病人处理突发事件：以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系。与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法，指导和帮助病人处理突发事件。（3）评价 病人已能解释情绪和行为改变的原因并能正确处理生活事件。,护理措施,潜在并发症 甲亢危象 病情监测原有甲亢症状加重，出现严重乏力、烦躁、发热（39oC以上）、多汗、心悸、心率达120次分以上，伴纳差、恶心、腹泻等应警惕发生甲亢危象。 2）甲亢危象紧急护
12、理措施 保证病室环境安静；严格按规定的时间和剂量给予抢救药物；密切观察生命体征和意识状态并记录；昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身、以预防压疮、肺炎的发生。3）病情许可时，教育病人及家属知道感染、严重精神刺激、创伤等是诱发甲亢的重要因素，应学会避免诱因，病人学会进行自我心理调节，增强应对能力，家属病友要理解病人现状，应多关心、爱护病人 自我形象紊乱 指导病人保护眼睛：戴深色眼镜，减少光线和灰尘的刺激。睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者覆盖纱布或眼罩，将角膜、结膜损伤、感染和溃疡的可能性降至最低限度。眼睛勿向上凝视，以免加剧眼球突出和诱发斜视。 焦虑 提供安静放松的环境，限制探视时间，避免过多外来
13、刺激而引起焦虑不安，向其同室病友做好解释工作，理解甲亢病人情绪激动等表现。护士应为病人实施计划性的集中护理，避免过多人打扰，以免引起情绪变化加重焦虑.解释病情时尽量简单明了注意态度平静而耐心，鼓励病人表达其内心的感受，指导病人缓慢深呼吸，全身肌肉放松、转移注意力等，以放松心情，教育病人家属理解病人情绪变化，是病人得到家属的关心和支持。,健康教育,1.向病人及家属介绍甲亢基本知识点和防治要点 2.指导病人合理安排工作时间和休息时间，保持 心情愉快；充足睡眠；避免过度劳累。 3.告诉病人合理安排膳食以及食物选择。 4.告诉病人病情观察内容，如同异常及时就诊。 5.解释长期用药的重要性，按时服药。定期复查。,
