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1、外科护理学 （27理+9实）,王瑞 临床护理学教研室 Email：Wrui_ Phone：13631445766,第一章 绪 论,一、外科护理学发展简史 外科护理学是护理学的一个重要分支， 与外科学的发展紧密相关。 外科学：以手术或手法为主要疗法的疾病 为对象，进行预防、诊断、治疗和研究的一 门科学。,1、我国古代外科的发展 周朝疡医学说； 秦汉内经的痈疽篇； 汉未华佗麻沸汤，剔除死骨、剖腹术等； 明朝外科正宗； 清朝医宗金鉴，总结正骨疗法。,2、国内外西医的发展 1846年乙醚全麻（美国）和消毒抗菌观念（匈 牙利） 1872年止血钳（英国）、止血带（德国） 1901年发现血型，开始输血。 1
2、929年发现青霉素（美国） 19世纪40年代起，麻醉、伤口感染、止血、输血 逐步完善。,60年代 显微外科发展。 70年代 医学影像学发展（超声、CT等）， 内窥镜治疗、各种介入治疗技术、器官移 植技术等迅速发展并逐渐向生物医学、基 因诊断及治疗发展。 90年代 微创外科技术发生了飞跃。,二、外科护理学的范畴,1、外科护理学是以医学基础理论、外科学基础理论及护理学基础理论与技术为基础的一门应用学科，其中涉及了护理心理科学、护理伦理学和社会学等人文学科的知识。,2、外科护理学的研究对象是患有创伤、感染、肿瘤、畸形、梗阻及结石各类疾病的病人。 研究的内容包括如何配合医生对这些病人进行治疗；如何根据
3、病人的身心、社会和精神文化等需要，以健康为中心，以护理程序为框架，提供个体化的整体护理。,3、外科护理学的任务已从治疗疾病扩展到预防疾病和维护健康，外科护士的工作场所已从医院扩展到社区和家庭。外科护士在这些场为服务对象（包括病人和健康人）提供全方位的服务，如参与各种疾病的普查，协助病人组织各种社团，定期对病人进行康复、保健指导或提供咨询，到学校、工矿、企业和地段等开展卫生宣传教育等。,-人体解剖系统 骨科 颌面外科 心胸外科 泌尿外科 神经外科 普通外科 (腹部外科),4. 外科护理学的专科发展,- 性病性质 肿瘤外科 急症外科 创伤外科 烧伤外科 - 手术方式 整复外科 显微外科 移植外科
4、微创外科,- 年龄 小儿外科 Pediatric Surgery 成人外科 Adult Surgery - 专业 妇科 Gynecology 耳鼻喉科 Otolaryngology 眼科 Ophthalmology,5. 外科总论与各论 General Surgery & Special Surgery,外科学总论 各临床外科共同的专业基础 基础医学与临床外科学的桥梁 外科学各论 论述各系统、各脏器外科疾病的病因、病 理、诊断与治疗、护理,三、学习外科护理学的指导思想 1、树立正确和稳固的职业思想 2、以现代观为指导 3、注重理论实践相结合,四、外科护士应具备的素质 1.高尚的思想品德和崇高的
5、职业道德 2.广博的知识和扎实的专业素质 3.高度的责任感和使命感 4.敏锐的观察力和分析判断能力 5 .主动勤快、果断敏捷、严谨细微、实事求是的作风 6.护理教育与护理科研的基本能力 7.强健的体魄和健康的心理 8.良好的人际关系和护患关系,五、学习外科护理学的几点要求 理论课：课前预习、课后复习、举一反三 实验课：课前准备，严格遵守实验中心的各种规 章制度 临床见习：见习前准备、纪律、仪表、及时反馈,第二章 水电解质酸碱代谢失衡病人的护理,体液组成及分布；体液平衡、酸碱平衡及调节。 （熟悉） 水、钠代谢紊乱及护理。（掌握） 钾代谢异常（高钾和低钾血症）及护理。（掌握） 酸碱平衡失调及护理。
6、（掌握） 钙、镁和磷代谢异常及护理。（自学）,第一节 水、电解质、酸碱代谢概述,体液的组成：水+溶质，约占体重60%,ICF 40%,组织间 液15%,血浆 5%,ECF20%,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,一、体液是如何组成和分布的？,体 腔 内 液,毛细血管壁,细胞膜,体液总量： 男：60% 女：50% 婴幼儿： 70-80%,第二间隙,第一间隙,第三间隙,体液中的离子分布:,Na+ 、CL-、HCO3-、 Pr,ECF,ICF K+、Mg2+、HPO42-、Pr,ECF和ICF的阳离子总数=阴离子总数（mEq/L） 细胞膜两侧的渗透压相等， 290310mmol/L,水 平
7、衡,食物 800(-1000),饮水 500(-1200),内生水 200(-300),合计 1500(-2500),皮肤 500(500),肺 350(350),粪 100(150),肾 500(1500),1500(2500),二、体液的平衡和调节,电解质平衡 Na+ K + 分布 主要在ECF 主要在ICF 浓度 135-150mmol/L 3.5-5.5mmol/L 日需量 6-10克 3-4克 来源 食物 食物 排泄 肾、皮肤 肾、皮肤 调节 多进多排 多进多排 少进少排 少进少排 不进不排 不进也排 生理 维持细胞外液的渗透压 增加神经肌肉的应激性 功能 增加神经肌肉的应激性 对心
8、肌有抑制作用,细胞外液变动 渗透压 容量,肾素醛固酮系统,下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统,（肾小球）肾素 （肾上腺） 醛固酮,下丘脑,口渴 饮水,抗利尿激素、 远曲小管再吸收水 保水（尿量 ）,远曲小管、集合管 再吸收Na+、排K +再吸收水（尿量 ）,渗透压 容量 细胞外液恢复,体液平衡的调节,三、酸碱平衡和调节,正常范围：pH=7.40 0.05 酸碱平衡的调节 缓冲系统：HCO3-/H2CO3 肺：呼吸调节 HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即调节血液中的呼吸成分- PaCO2 -H2CO3,肾：调节固定酸和过多的碱 1.H+-Na
9、+交换 2.HCO3-重吸收 3.分泌NH3 与H+结合成NH4+排出 4.尿的酸化而排出H+,Class is over.,（课间休息）,第二节 水、钠代谢失衡,容量紊乱,浓度紊乱,成分紊乱,一、分类,等渗性缺水 Isotonic dehydration 低渗性缺水 Hypotonic dehydration 高渗性缺水 Hypertonic dehydration 水中毒 Water intoxication,等渗性缺水（急性或混合性缺水） 水、钠同时成比例丢失，细胞外液等渗 低渗性缺水（慢性或继发性缺水） 水、钠同时丢失，失水失钠，细胞外液低渗 高渗性缺水（原发性缺水） 水、钠同时丢失，
10、失水失钠，细胞外液高渗 水中毒（潴留性或稀释性低钠血症） 水进多、出少，细胞外液低渗，细胞内水肿,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,缺水时的体液分布,高渗性缺水,等渗性缺水,低渗性缺水,正常体液容量,ECF,水、钠失衡,水、钠失衡,水、钠失衡,1.去除病因 2.补充血容量： 补什么？等渗液（即平衡盐溶液： 1.86%乳酸钠：氯化钠溶液1：2; 1.25%碳酸钠：氯化钠溶液1：2。 补多少？补丧失量3000ml左右/60kg，快速。另外加补当日需要量2000ml和氯化钠4.5g,等渗性缺水的治疗,低渗性缺水的治疗 1.去除病因 2.补液： 补什么？先盐后糖，等渗盐水为主 补多少？ 轻、中度缺钠
11、根据程度估计补(17mmolNa=1gNa) 缺钠量体重/2+4.5 怎么补？先快后慢，分次补足 重度缺钠：休克者先补足血容量，改善微循环（先晶后胶），再补高渗液 补钠量mmol=（血钠正常值血钠测得值）体重0.6（女0.5） 注意:NaHCO3、K+补充,高渗性缺水的治疗 1.去除病因 2.补液 补液种类：先糖后盐，5糖水为主适量盐 低渗液（0.45%氯化钠） 补液量： *：根据体重百分比，每丧失1%补400-500ml *：按血清钠浓度计算,补水量ml=（血清钠测得值血清钠正常值）体重4 （分两天补给） 注意：适当补钠及补钾,缺水间的相互关系,健康史 身体状况 辅助检查 社会心理评估,二、
12、水、钠失衡患者的护理 【护理评估】,1.健康史 年龄 体重：1L水=1Kg 0.45kg W=0.5L体液 饮食状况：固体食物+液体食物 其他：排尿、排便次数、量；呼吸、出汗、呕吐；伤口引流等,2.身体状况评估 2.1 缺水：临床表现与失水部位、速度和程度及健康状 况密切相关 心血管系统：血容量变化最可靠指标（HR P SBP 颈iv充盈欠佳） 呼吸系统：R增快、短促 皮肤粘膜：皮温、色泽、湿度、弹性、水肿等、口舌、眼窝 神经系统：体温过低、不同程度意识障碍 泌尿系统：24小时尿量，记录出入量,2.2 低钠血症 胃肠功能改变：早期恶心、腹泻、肠痉挛；视、触、听诊肠鸣音亢进，下腹明显 神经系统：
13、（最明显 ）头痛、抑郁、感觉迟钝、性格改变、易激惹、昏睡、反射亢进、肌肉抽搐、惊厥甚至昏迷。 神经肌肉：肌无力、肌张力及腱反射减弱或消失、阳性病理征等 周围循环衰竭：脉细速、CVP下降、体位性低血压、眩晕、心悸、口渴等。,2.3 高钠血症 早期烦躁、乏力 口渴、多尿 意识改变、肌张力升高、腱反射亢进、抽搐、昏迷,3.辅助检查 实验室检查 ECG CVP 4.心理社会评估 疾病认知 心理反应和承受能力 配合程度,【护理诊断及医护合作性问题】,体液不足：与体液丧失过多有关 体液过多：与少尿/无尿、静脉输液有关 有皮肤完整性受损的危险：与水肿及组织灌 注不足有关 有受伤的危险：与体位性低血压、肌无力
14、、 意识改变有关 心排出量减少、低效性的呼吸形态、活动无 耐力、知识缺乏、潜在并发症,去除病因和诱因 准确实施液体治疗 定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量,【护理措施】,例：52kg病人，生理需要量为：,10*100+10*50+32*20=2140ml,轻度脱水2-4% 中度脱水4-6% 重度脱水6%,大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。,第1个10kgx100 第2个10kgx50 其余kgX20,生理需要量说明： 大于65岁时剩余体重应改为乘以15ml/（kg.d）； 婴儿及儿童体重10kg时，按实际体重（kg）100ml算； 儿童体重体重 20kg，
15、按第一个10（kg） 100ml+其余体重（kg）50 ml计算。,继续丧失量说明： 各种引流量 体温升高（1失液3-5ml/kg） 出汗（湿1套衣裤=1000ml） 气管切开（800-1000ml/day）,定性：取决水、钠代谢紊乱类型 等渗性缺水-等渗盐溶液 低渗性缺水-等渗盐溶液为主 ，严重时补高渗 盐溶液 高渗性缺水-补水为主 定时：取决于体液丧失的量、速度及重要器官的功 能状态 原则：先快后慢，前8hr补1/2， 后16hr补1/2 例：休克病人先以20ml/kg（NS或2：1液）1/2-1小时内输完，生理需要量和额外丧失量/12-16小时内输完。,病情及疗效观察,针对皮肤完整性受损的危险的护理措施 预防病人受伤的护理措施,生命体征 神经精神状态 脱水征象 辅助检查 出入量方面观察与监测,【健康教育】 加强老人、婴幼儿体液失衡防治。 正确评估每日需量，注重丧失量补充。 体液失衡发病因素和原发病治疗。 定期监测病人治疗期间的血电解质浓度和血 气分析结果。 宣教体液对人体健康的重要性。,维持容量,体液的生理功能,水是卫士 泪冲刷尘沙 腹泻排毒素,水是润滑剂 泪液润滑眼球 唾液润滑口腔,水是运输兵 水在体内循环运 送营养、
