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1、休克病人的护理,shock,【概念】：,休克是机体遭受强烈打击后的病理过程 【主要特征】： 有效循环血量锐减、组织血液灌注不足 微循环障碍、代谢障碍和细胞受损 未及时处理可危及生命,shock,有效循环血量是单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，取决于三个因素： 充足的血容量 有效的心搏出量 良好的周围血管张力,【病因和分类】：,1.低血容量性休克 （失血性、失液性、创伤性休克） 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克,shock,【病理生理】：,各类休克共同的病理生理基础： 有效循环血容量锐减、组织灌注不足 微循环障碍 代谢改变 器官继发性损害,shock,【病理
2、生理】 1.微循环收缩期,失血、失液 儿茶酚胺 收缩血管（外周和内脏小血管） 止血，使循环血量重新分布、 保证重要脏器血供,shock,【病理生理】 2.微循环扩张期,循环血量继续减少，微循环血管持续收缩 组织长时间缺血、缺氧 酸性代谢产物积聚、局部血管活性物质释放 Cap前括约肌舒张，后括约肌仍收缩 血液淤积， Cap网内静水压，通透性 血浆外渗，血液浓缩，血液粘稠度,shock,回心血量， 重要脏器 灌注不足， 休克加重,【病理生理】 3.微循环衰竭期,组织细胞缺血缺氧细胞死亡 血液高凝 微血栓,shock,DIC,出血倾向,血液滞留,器官功能障碍,【病理生理】 代谢改变,【病理生理】 内
3、脏器官继发性损害,肺：ARDS 肾：ARF 心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高 肝：肝功能衰竭 胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素进入血液循环,shock,【临床表现】：,【临床表现】：,1.精神状态 反映脑灌流状况 代偿期：精神紧张、烦躁不安 失代偿期：表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、 昏迷,shock,【临床表现】：,2.皮肤温度、色泽 反映体表灌流情况 代偿期：面色苍白，四肢湿冷 失偿期：四肢厥冷，全身皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑,shock,【临床表现】：,3.血压 BP 血压 = 心输出量 周围阻力 代偿期：正常或略升，脉压 失偿期：下降 （BP是休克失代偿期的重要标志，
4、有重要参考 价值，但不能做为唯一标准）,shock,【临床表现】：,4.脉率 P，且多出现在血压变化之前 休克指数=脉率/收缩压（mmHg） 1.0 休克 2.0 严重休克,shock,【临床表现】：,5.尿量 反映肾血流灌流的指标，是观察休克变化简便而有效的指标 早期已有尿少 尿量25ml/h说明肾灌流不足（血容量不足） 尿量17ml/h表明已发生急性肾衰竭 尿量30ml/h表明休克在改善,shock,【临床表现】：,6.呼吸 代偿期：呼吸快而深 失偿期：呼吸急促、变浅、不规则， 甚至ARDS（进行性呼吸困难，烦躁、发绀，虽给氧仍不能改善）,shock,【休克的监测】：,【休克的监测】：,1
5、.中心静脉压 CVP 代表右心房或胸腔内上下腔静脉的压力，正常值为512cmH2O 主要受血容量及心功能影响 12cmH2O：心功能不全或血容量,shock,【休克的监测】：,2.肺毛细血管楔压(PCWP) 可了解肺静脉和左心房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为615mmHg PCWP低于正常值时血容量不足 PCWP肺循环阻力增高 临床意义与CVP相近，但更敏感,shock,【休克的监测】：,3.心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO = 每搏输出量脉率 CI = CO/体表面积（m2）,shock,【休克的监测】：,4.动脉血气分析： PH PaO2 PaCO2 ,shock,【休克
6、的监测】：,5.动脉血乳酸盐测定 正常：1-1.5mmol/L 休克时：2.0mmol/L,shock,【休克的监测】：,6.DIC的检测： 血小板80109/L 凝血酶原时间比对照组延长3秒以上 血浆纤维蛋白原1.5g/L或进行性降低,shock,【护理诊断】：,体液不足（心输出量减少、组织灌注量改变）：与大量失血、失液有关。 气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间气体交换减少有关。 体温调节紊乱：与细菌感染、组织灌注不足有关。 焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关。 潜在并发症：感染、压疮、MODS。,shock,【护理措施】,1.
7、立即建立静脉通道： 2条以上，一般选用前臂静脉或 肘正中静脉 尽量选择静脉留置套管针,迅 速 恢 复 有 效 循 环 血 量,【护理措施】,2.合理补液 补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、液种交替，见尿补钾 有细胞水肿者可用高渗盐水 在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量,迅 速 恢 复 有 效 循 环 血 量,BP、CVP变化原因和处理,补液试验： 在15min内将5%GNS250ml快速输入 如CVP升高而血压不变，提示心功能不全 如血压升高而CVP不变，提示血容量不足,【护理措施】,病因处理 需要手术者先抗休克后手术，休克不能控制者，边抗休克边手术,积 极 处 理 原 发
8、病,shock,【护理措施】,1.休克体位：头抬高20 30，下肢抬高15 20 2.使用抗休克裤,改 善 组 织 灌 注,shock,抗休克裤的使用,通过压力减少腹部、下肢的血流量，保证心脑重要器官的血供 对下肢出血有压迫止血作用 心衰病人禁用 颅脑、胸腔出血者慎用,shock,【护理措施】,3.应用血管活性药物 血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺 多巴胺等 血管扩张剂：多巴胺、酚妥拉明、 酚苄明、阿托品、 654-2、东莨菪碱等 强心药: 西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺,改 善 组 织 灌 注,shock,“多巴胺”,小剂量扩张血管 中剂量强心药 大剂量收缩血管,shock,血管活性药物的使用原
9、则：,SM50mmHg，可暂时使用血管收缩剂，并抓紧扩容 血管扩张剂必须在补足血容量的 前提下使用 低浓度、慢滴速开始，严防药液外渗,shock,【护理措施】,1.昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，并及时清理呼吸道异物,维 持 呼 吸 功 能,shock,【护理措施】,1.昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，并及时清理呼吸道异物 2.持续吸氧，氧流量68L/min，病情好转可间歇给氧 3.病情许可时应鼓励病人深呼吸，协助拍背并鼓励有效咳嗽、排痰；气管插管或气切者应及时吸痰,维 持 呼 吸 功 能,shock,【护理措施】,轻度酸中毒扩容可缓解 重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药（5%碳酸氢钠溶液
10、）,纠 正 酸 碱 平 衡 失 调,shock,【护理措施】,1.严格遵循无菌操作技术原则 2.加强口腔和呼吸道护理 3.加强留置导尿管的护理 4.遵医嘱合理、正确使用有效抗生素,预 防 感 染,shock,【护理措施】,1.保暖： 提高室温、加盖棉被 禁用热水袋、电热毯等体表加温方法 2.降温 3.库存血复温,体 温 调 节,shock,Thank you !,救护车来临之前,张女士骑车过街时不慎被骑车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。此时，护生小陈刚好放学路过，见状上前救护。,护生：（握住张女士
11、的手）大姐，不要紧张。我是卫生学校的学生，让我来帮助你，好吗？ 张女士：（挣扎着要起身）小妹妹，谢谢你！赶快扶我去医院，我腿很痛，站不起来了。 ,护生：你的腿现在不能随便移动，不然损伤会加重的。我给你叫救护车来！（立即拨打120急救电话，告知确切的出事地点、病人大体情况）。 张女士：我心慌，有点冷。还在流血吧？是不是快不行了，这可怎么办呀？ ,练习与思考,外科休克发病机理的共同点是,A毒素引起 B有效循环血量锐减 C. 坏死产物酌刺激 D神经反射作用 E创伤,急性肠梗阻易引起的休克是,A失血性休克 B过敏性休克 C. 低血容量性休克 D. 神经性休克 E心源性休克,失血性休克补充血容量应首选,A. 全血 B平衡盐液 C. 低分子右旋糖酐 D10葡萄糖溶液 E5碳酸氢钠,某创伤性休克的晚期病人，出现咯血、呕血，抽血化验时发现皮肤有出血点和瘀斑，收缩压60mmHg，血小板30*109L，纤维蛋白原1.0gL，凝血酶原时间延长,该病人的护理评估为 A. 弥漫性血管内凝血 B急性呼吸衰竭 C. 急性肾衰竭 D休克 E肝昏迷,
