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1、致命性之-呼吸困难,急诊人的感受,急性呼吸困难-急诊科很常见 急性呼吸困难的病因繁多 临床表现各异 大多存在危险性,急诊人的头痛,致命性呼吸困难： 1.急性心衰； 2.急性肺栓塞； 3.喉头水肿； 4.张力性气胸； 5.糖尿病酮症酸中毒 6.代谢性酸中毒等。,急诊人的经验,诊断思路从高危到低危！ 尽早对疾病进行危险分层的评估 生命体征不稳，先救命后诊病！,急诊科的故事,病例一,老年女性之痛苦-呼吸困难,患者老年女性，65岁， 主诉：发作性胸憋2年，加重伴出汗10余小时。 现病史：2年前出现发作性胸憋，伴出汗，每次发作持续约数分钟，休息后症状可自行缓解。10余小时前情绪激动突然出现胸憋、呼吸困难
2、伴出汗，不能平卧，症状持续不缓解。急诊。,老年女性之痛苦-呼吸困难,既往史： 10年前有甲亢，131I治疗,近一年出现甲低，服用甲状腺素片。高血压病史5年，最高血压180/110mmHg。 查体：BP 190/115mmHg,SpO280,神志清楚，焦虑，喘息貌，端坐呼吸，大汗，双肺听诊呼吸音粗，双中下肺可闻及湿啰音，心率139次/分，可闻及早搏，双下肢轻度可凹性水肿。,心电图,心电图,心电图报告,？,来诊后检查,化验：WBC:5.8109 L ,NEU85.4 , Glu:7.9mmol/L, BUN:10.6mmol/L, Cr:103umol/L, 甲状腺功能正常， NT-proBNP
3、4446pg/ml（ ） cTnI 32ng/ml（ ）,心脏彩超,心脏彩超,左室末期内径（D/S） 68/57mm EDV 240ml（10824ml ）ESV 158ml（ 4516ml） EF 34% FS（左室短轴缩短率）17%（25%-45%） SV（每搏输出量 ） 52ml,心脏彩超,节段性室壁运动异常（左室下壁基底段和后壁各节段室壁无明显运动，室壁变薄，回声增强）-冠心病 左房左室扩大 左心功能减低（EF 34%） 二尖瓣后叶运动幅度减低伴关闭不全,呼吸困难之病例总结.,发作性胸憋2年，突发呼吸困难10余小时伴不能平卧、端坐呼吸。 心电图 NT-proBNP ：4446pg/ml
4、 cTnI ：32ng/ml 心脏彩超：节段性室壁运动异常、左房左室扩大、左心功能减低（EF 34%）,呼吸困难之诊断.,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、后壁心肌梗死 急性左心衰(分级？) 高血压3级（极高危）,中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014,山西省人民医院 李彩霞,中国心力衰竭指南,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,2014,2007,2010,慢性心力衰竭 诊断治疗指南,急性心力衰竭 诊断和治疗指南,中国心力衰竭 诊治和治疗指南,在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰
5、诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。,定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理,我国心力衰竭现患不容乐观,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,中国心血管病报告2012,北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。 我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。,中国35-
6、74岁的人群中，现患有400万患者 慢性心衰发病率为0.9% CHF患者住院30d死亡率5.4%,冠心病,45%,高血压,38.7%,瓣膜病,27.5%,糖尿病,18.3%,什么是心力衰竭？,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,新指南仍采用以往对心衰的表述，即心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。,心力衰竭分类,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,根据部位：左右心衰 依据发生的时间、速度、严重程度: 慢性心力衰竭：在原有慢性
7、心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征（症状、体征稳定1个月以上称为稳定心衰。） 急性心力衰竭： 慢性稳定性心衰恶化，突然发生。 心脏急性病变导致的新发心衰。,心力衰竭分类,依据左心室射血分数(LVEF): 每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。 心室舒张期的容积：左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量为60-80ml。 一般50%以上属于正常范围 射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。,心力衰竭分类,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,依据左心室射血分数(LVEF):,超声多普勒是临
8、床上最实用的判断舒张功能的方法,心室舒张功能,正常人E/A值不应小于1.2，中青年更大。 舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。,心力衰竭的分期,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,根据心衰发生发展的过程， 心衰的危险因素 结构性心脏病 心衰症状 难治性终末期心衰 前心衰(A) 前临床心衰(B) 临床心衰(C) 难治性终末期心衰(D),心力衰竭的分期,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,A期（前心衰）,心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心衰症状,B期（前临床心衰）,有结构性
9、心脏病变 无心衰症状或体征,C期（临床心衰）,有结构性心脏病变 既往或现有心衰症状,D期（难治性终末期心衰）,顽固性心衰，需要特殊干预,结构性心脏病变,出现心衰症状,静息时有顽固的心衰症状,高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 肥胖 代谢综合征 ,既往心肌梗死 左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低 无症状瓣膜病,有结构性心脏病变 气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）,心功能分级,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,纽约心脏协会(NYHA)心功能分级 6min步行试验,
10、NYHA心功能分级,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系,心功能分级,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,6min步行试验:用于评定患者的运动耐力。 要求患者尽可能快的行走，测定六分钟步行的距离 重度心衰:步行距离 450 m 。,急性心力衰竭,临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。 急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻
11、力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。,急性心力衰竭(急性心衰综合征)： 已成为65岁患者住院主要原因，其中15-20%为新发心衰,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,急性心力衰竭患者预后很差，住院病死率为3%，而5年病死率高达60%,病因：CHF急性加重、急性心肌坏死、血液动力学障碍 诱因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血压危象、感染、COPD、药物,50%,60%,3%,住院病死率,6个月再住院率,5年病死率,急性左心衰-临床表现,1. 病史-冠心病、高血压和老年性退行性
12、心瓣膜病；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等 。 2. 早期表现-原来心功能正常出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15 20次/min。 3. 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等，检査可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺尤其肺底部有湿性啰音及干啰音。,急性左心衰-临床表现,急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min;咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快，奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。 心原性休克： （1)持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。 （2)血液动力学障
13、碍:肺毛细血管楔压（PCWP)18 mmHg心脏指数2.2 L /min /m2 (有循环支持时）或1.8L /min/ m2 (无循环支持”）。 (3 )组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀;尿量显著减少（30 ml/h)， 甚至无尿，意识障碍，代谢性酸中毒。,急性心衰的临床评估及监测,(一）无创性监测（1类B级） 1. 床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。 2. 监测体温、动脉血气、心电图等。 (二）血液动力学监测 右心导管 外周动脉插管 肺动脉插管,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,急性心衰的临床评估及监测,
14、(三）生物学标志物检测-利钠肽 有助于急性心衰诊断和鉴别诊断（1类A级）： 1. BNP 450 ng/L，50岁以上血桨 900。75岁以上应 1 800 ngL，肾功不全-肾小球滤过率1 200 ng/L。 有助于评估严重程度和预后（1类A级）：NT-proBNP5 000ngL提示心衰患者短期死亡风险较高；1 000 ng/L提示长期死亡风险较高。 灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均引起测定值高。,急性心衰的临床评估及监测,(三）生物学标志物检测-心肌坏
15、死标志物-cTnT 评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性较高。 AMI时可升高3 5倍以上。 重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTnA平可持续升高。 为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后 (1类A级）。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,急性左心衰竭严重程度分级,Killip分级 Forrester法 临床程度床边分级,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,急性左心衰竭严重程度分级,Killip分级 Forrester法 临
16、床程度床边分级,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级,主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者,监护病房及有血液动力学监测条件的病房、手术室,Killip分级,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态。 I级：无心衰征象，病死率0-5%。 II级：轻-中度心衰，肺啰音小于两肺野的50%，病死率10- 20%。 III级：重度心衰，肺啰音大于两肺的50%，病死率35-40%。 IV级:心源性休克，病死率 85-95%。,呼吸困难之诊断.,双中下肺可闻及湿啰音 急性左心衰(killip分级3级),Forrester法分级,中国心力衰竭诊治
