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1、压疮的风险评估及预防,压疮的概念,因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害。 NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会),压疮的概念,压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。 摘自：基础护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，2006.,压疮的概念,原因:局部组织长期受压压力 病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。 是临床常见并发症 长期卧床患者受压部位 气管插管固定压迫舌、粘膜、
2、口唇、颈部 引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）,压疮可以发生于任何的压力源,压疮的危险因素,压力方面 移动力、知觉 组织耐受方面 外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿 内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、系统性疾病,压疮的危险因素压力,形成压疮的主要因素 正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa（32mmHg）左右；为正常血压的1/4。,压疮的危险因素压力,坐位时 坐骨结节处压力达到869.2kPa! 上述受压区压力远超出毛细血管动脉端的4.26kPa压力，预防措施不当可造成压疮。,压疮坏死的特点锥状坏死,原因： 1.骨凸和皮肤之间压迫的是肌肉。 2. 局部组织缺血时，
3、深方的肌肉组织代谢活动高，对长时间缺氧更为敏感。,压疮的发生,Daniel（1981）对猪实验 每天长时间压迫(53.4kPa,11h或26.7kPa,16h), 2天会出现深部肌肉损害, 1周后才出现肉眼可见皮肤损害。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感, 最早出现坏死。,实际情况远比我们看到的要严重！,关于压力您想到了什么？,您工作中存在哪些与压力相关的危险？ 重力型：体位？患者病情重限制翻身？ 非重力型：引流管？静脉留置针？ ,压力因素移动力,以下情况会使患者活动力下降 长期卧床、躯体多部位骨折 手术时间超过2小时 镇静药应用,压力因素知觉感受,智力障碍、嗜睡者或抑郁的患者可能对周围环境反
4、应减慢（如对疼痛及不适感减弱） 使用镇静药,组织耐受性,耐受性：组织能耐受一定压力 皮肤屏障作用：受潮湿、摩擦、剪切力、营养、年龄、认知状态、体温等因素影响 保护皮肤目前压疮预防重点措施,压疮危险因素外部因素,摩擦力 皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力 是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮易感性。,压疮危险因素外部因素,剪切力 由摩擦力和压力相叠加而成,体位关系密切，常发生于半卧位病人骶尾部。 是因骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而皮肤表层组织因摩擦力而停留在原位，使两层组织产生相对性移位引起。,压疮危险因素外部因素,剪切力 比垂直方向的压
5、力更具危害 卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向，引起骶尾部皮肤与骶骨错位, 血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。 压力大时-作用于深层，引起组织相对位移，切断较大区域血液供应，导致组织氧张力下降。,治疗护理中易被忽视的问题,胶布固定敷料时导致的水疱 贴膜张力过高致水疱 协助翻身造成骶尾部剪切力 搬运时摩擦力,压疮危险因素外部因素,潮湿 皮肤潮湿：渗透性增加，角质层易脱落；有利于微生物滋生。 潮湿的皮肤，皮肤被浸软，耐受性降低，躯体移动时产生的摩擦力会使其加倍受损。 伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快破溃。,这张照片让您想到了什么？,变被动为主动,针对外部因素我们能做什么？,强化对
6、危险因素的认识 善于思考 重视预防干预：被动 主动 护理思维在压疮管理中的价值体现,压疮危险因素内部因素,营养不良 体温异常 年老、特殊体形、吸烟 系统性疾病,压疮危险因素内部因素,营养不良 导致压疮发生的原因之一，也是直接影响其愈合的因素。 营养障碍、营养摄入不足 蛋白质合成减少、负氮平衡 皮下脂肪减少 肌肉萎缩,压疮危险因素内部因素,营养不良 可导致 组织器官功能减弱(尤其是免疫系统、骨骼肌和呼吸肌) 增加压疮发生的高危因素,形成恶性循环,有压疮危险吗？,压疮危险因素内部因素,体温 体温升高1，机体代谢、耗氧增加10% 汗液浸渍、刺激皮肤,压疮危险因素内部因素,体重 过轻(消瘦)：危险在那
7、里？ 缺少脂肪组织的保护，骨隆突处易受压 过重(肥胖)：存在哪些危险？ 压力增加，脂肪组织不足以保护受压部位 变换体位费力，易产生摩擦 皮肤皱褶处,吸烟,吸烟是发生压疮的重要危险因素。 吸香烟一支1小时后，香烟内的尼古丁会抑制血液循环，使其最少减少50%，减少组织血供。 但停止吸烟,压疮危险性显著减低。 宣教对象：感知觉障碍（糖尿病、长期卧床、活动力差）,年老,活动能力下降 感觉下降 身体抵抗力减弱 血循环下降 肌肉减少 皮肤组织及结构下降 细胞修复速度减慢,系统性疾病,血循环不足：急性创伤、血管活性药、血压下降、休克 脊髓损伤、脑血管疾病: 瘫痪、移动、感觉障碍 糖尿病患者、外周神经疾病：末
8、端感觉障碍 重症患者：病情危重程度 肿瘤晚期患者：消瘦、低蛋白 肝、肾疾病：消瘦、腹水、移动障碍、蛋白低致组织水肿耐受性下降。,对内部因素我们该做什么,提高警惕：重视预防 分析内部因素存在情况及对机体影响程度 积极采取有效措施 预防 告知,压疮管理，预防是关键,识别高危人群：借助评估工具（工具作用） 针对危险因素的相应措施 据危险因素针对性预防：卧位变换、床垫 难免性压疮：积极预防、咨询专家、适当告知、风险分担（主动）,压疮危险因素评估：评估工具,理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。 灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比 特异度：评估无压疮危险患者占未发生压
9、疮患者百分比 选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重度、住院时间等特点,压疮危险因素评估：评估工具,评估工具：Norton Scale、Braden Scale、Waterlow Scale 使用前：了解量表，统一培训，标准一致。 适用范围：所有病人 使用要求： 入院时进行、病情变化时 观察所有受压部位（骨隆突处）皮肤情况,Braden Scale 评估表,Braden （美国）认为导致压疮发生的主要危险因素有6种，据此做评估，包括： 感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况、摩擦力/剪切力,Braden Scale 评估表,分数低表示危险增加 轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分
10、 高度危险：10-12分 极度危险：9分，难度、工作量大,Braden Scale 评估表,Braden Scale 评估表,注意事项,重视量表使用 认真评估 及时记录 医护合作及时与医生沟通、告知 及时上报,病例分享,病例-1 患者女性，54岁，急性胰腺炎收入普外ICU，给予禁食、胃肠减压，气管切开呼吸机支持、胃管灌入大承气（导泻）等治疗，无意识，不能活动，大便失禁，每次翻身均有稀便排出，臀部皮肤如图所示。 请制定压疮预防计划。,压疮预防计划,（一）使用Braden量表进行压疮风险评估 确认压疮危险程度、危险因素、危险部位。 评分为8分，处于压疮极度危险状态。 （二）根据评估结果制订压疮预防
11、措施 1. 医护人员根据压疮风险评估结果确定对此患者压疮预防的重视程度 2. 将患者压疮风险评估情况向相关人员进行有效告知 3. 根据患者具体危险因素和危险部位制定预防措施,病例分析,1. 此患者处于压疮极度危险状态，必须向家属进行告知。 2. 医护人员要高度重视，预防难免性压疮的发生。 3. 预防措施重点是局部减压，尤其是夜班要特别注意此项措施的落实。 4. 预防措施难点是皮肤完整性的保护，大便失禁导致皮肤破溃后护理难度大大增加，同时增加压疮风险。 5. 重视与治疗措施有关的压疮危险因素，有提前预防意识。,病例-2,病例-3,病例-3,病例-3,临床思维的培养,熟悉危险因素，培养临床意识。 压疮多为并发症，应在患者整个发病阶段有效评估，及时有效识别高危人群。 对高危人群进行讨论、分析，有效预防；适当告知。,
