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1、消化性溃疡,peptic ulcer,【目的和要求】,1、掌握消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断以及防治原则 2、熟悉消化性溃疡的治疗 3、了解消化性溃疡的病因和发病机理,一、定义,消化性溃疡(peptic ulcer)胃肠道粘膜被自身消化而形成溃疡，可发生于食管、胃和十二指肠、胃-空肠吻合口附近、含胃粘膜的Meckel憩室。 胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)最常见 与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关,胃酸、胃蛋白酶侵袭,黏膜防御,【病因和发病机制】,胃酸胃蛋白酶的侵蚀黏膜防御胃酸对黏膜产生自我消化,胃酸、胃蛋白酶 微生物、胆盐、胰酶、NSAIDs、 酒精、应激,黏膜屏障 黏液屏障 黏膜的血液
2、循环 前列腺素 表皮生长因子,胃黏膜防御,（一）病因：,1、幽门螺杆菌感染 （主要因素） 消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在DU的检出率约为90-100、GU约为9080 成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗后愈合的溃疡年复发率5070，而根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至5以下,二、病因及发病机理,2、非甾体抗炎药： 破坏黏膜屏障 抑制前列腺素合成,二、病因及发病机理,二、病因及发病机理,3、胃酸和胃蛋白酶：破坏黏膜屏障（决定因素） 胃酸作用 4、其他：遗传、应激和心理、胃、十二指肠运动异常、吸烟、饮酒,三、病理,十二指肠溃疡 95%在球部 胃溃疡
3、85%发生于胃角、胃窦小弯,糜烂 or 溃疡？,溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂,溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物，活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。 溃疡溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。 溃疡愈合时瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中，幽门瘢痕可导致梗阻。,三、病理,同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于2cm称巨大溃疡,特殊类型的消化性溃疡,四、临床表现,慢性经过 病史几年,十几年,甚至几十年 周期性发作 发作期与缓解期交替出现；秋冬,冬春发作 节律性上腹疼胃溃疡多于餐后1h痛-餐后痛 十二指肠溃
4、疡为饥饿疼,进食缓解,有夜间痛 腹痛服用抑酸或抗酸剂缓解, 节律性上腹疼痛（比较表）,五、辅助检查,(一)胃镜检查 及粘膜活检 是确诊消化性溃疡首选的检查方法。直接观察部位、分期，直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测。胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定。出血时止血,(二)x线钡餐检查 溃疡的x线征象：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值 十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡,胃小弯龛影,胃体后壁龛影,五、辅助检查,(三)幽门螺杆菌检测 检测方法分为侵入性和非侵人性两大类 侵入性试验：快速尿素酶试验 非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（1
5、3C-UBT、14C-UBT） 复查首选 (四)胃液分析和血促胃液素测定 鉴别促胃液素瘤,五、辅助检查,六、诊断,慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的重要临床线索 确诊有赖胃镜检查。 X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值,六、诊断,慢性病程、周期性发作、节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的重要临床线索 确诊有赖胃镜检查。 X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值,七、鉴别诊断,(一)功能性消化不良 临床常见且临床表现与消化性溃疡相似，应注意鉴别 餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲缺乏 胃镜检查，可确定有无胃
6、、十二指肠溃疡存在,(二)胃癌 最终必须依靠直视下取活组织检查鉴别。 恶性溃疡的内镜特点为：溃疡形状不规则，一般较大2CM；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱(x线钡餐检查亦可见上述相应的x线征),七、鉴别诊断,(三)胃泌素瘤-胃肠胰神经内分泌肿瘤亦称Zollinger-Ellison综合征 是胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致 特征： （1）高胃酸分泌 （2）胃、十二指肠球部和不典型部位(食管下段、十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发、顽固性溃疡 （3）腹泻,七、鉴别诊断,(一)出血 溃疡侵蚀周围血管可引起出血。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化
7、道大出血最常见的病因。 临床表现与出血量和出血速度有关。,八、并发症,(二)穿孔 急性穿孔：破入腹腔引起弥漫性腹膜炎，溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁。表现剧痛、板状腹、压痛、反跳痛、休克，肝浊音界消失，膈下游离气体。 慢性穿孔又称为穿透性溃疡：溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官，如肝、胰腺、脾等，因已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔。 亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎（易漏诊）。,急性消化性溃疡穿孔,八、并发症,(三)幽门梗阻 主要是由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连 临床表现为：餐后上腹饱胀、
8、上腹疼痛加重，伴有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可发生营养不良 体检可见胃型和胃蠕动波、振水声,(四)癌变 少数胃溃疡可发生癌变，据报道癌变率在1左右。十二指肠溃疡则否。 长期慢性Gu病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。 对可疑癌变者，在胃镜下取多点活检做病理检查；在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合；必要时定期随访复查,八、并发症,九、治疗,去除病因 缓解疼痛 促进愈合 防止复发 防治并发症,(一)一般治疗 1.生活要有规律 2.避免过度劳累和精神紧张 3.注意饮食规律，戒烟、酒、避免浓茶、咖啡、辛辣刺激食物 4
9、.服用NSAID者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者今后慎用,治疗,(二)治疗消化性溃疡的药物 1.抑制胃酸分泌 2.根除幽门螺杆菌 3.保护胃黏膜,治疗,1、抑制胃酸药物 溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比，疗程4-6周，部分患者8周。 H2受体拮抗剂 法莫替丁、雷尼替丁、尼扎替丁 质子泵抑制剂(PPI) 奥美拉唑、泮托拉唑 促进溃疡愈合的速度较快、溃疡愈合率较高。并是根除幽门螺杆菌治疗方案中最常用的基础药物,治疗,治疗,2.根除幽门螺杆菌治疗 有效抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)、四环素、呋喃唑酮、某些喹喏酮类如左氧氟沙星等 PPI及胶体铋体内能抑制幽门螺杆菌，与上述抗生素
10、有协同杀菌作用 治疗方案 ：1种PPI+2种抗生素或1种铋剂+2种抗生素,治疗,3保护胃黏膜药物 胶体铋目前已少用作治疗消化性溃疡的一线药物。枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)因兼有较强抑制幽门螺杆菌作用，可作为根除幽门螺杆菌联合治疗方案的组分 弱碱性抗酸剂 米索前列醇 瑞巴派特,阻断HP对粘膜屏障的损伤 阻断非甾类消炎药对胃粘膜损伤 阻断酒精相关性胃病 提高溃疡愈合质量,治疗,外科手术指征 由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数有并发症者，包括： 大量出血经内科治疗（药物、内镜及血管介入）无效 急性穿孔、慢性穿透溃疡 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡怀疑癌变 手术方式：胃大部分切除术和迷走神经切断术,1.胃溃疡最常发生的部位 A 贲门旁 B 胃后壁 C 胃小弯 D 胃大弯 E 幽门前壁,练习题,练习题,2.胃、十二指肠溃疡急性穿孔，最常见于 A 胃或十二指肠后壁的穿透性溃疡 B 幽门附近的胃或十二指肠前壁溃疡 C 胃小弯前壁或十二指肠球部外侧壁溃疡 D 胃窦部或十二指肠球部内侧壁溃疡 E 高位胃溃疡或球后壁溃疡,练习题,11.上消化道大出血最常见的原因是 A 胃十二指肠溃疡 B 门脉高压症 C 肝内局限性感染，肝脓肿及外伤 D 出血性胃炎 E 胃癌,练习题,胃溃疡疼痛多出现于 A.餐前1小时 B.餐后小时 C.清晨 D.夜间,
