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1、系统性红斑狼疮的诊断和治疗 及其进展,概念 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体介导的，以免疫性炎症为突出表现的，累及多系统的弥漫性结缔组织病。,诊断和治疗思路： 1、 可疑表现 2、 明确诊断 3、 评估SLE疾病严重程度和活动性 4、 拟订SLE常规治疗方案 5、 处理难控制的病例 6、 抢救SLE危重症 7、 处理或防治药物副作用 8、 处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等,病因及发病机理 临床特征 诊断要点 治疗 妊娠,病因及发病机理 SLE的病因及发病机理不清楚。多年来的大量研究提示SLE
2、的发病可能与遗传、免疫紊乱、内分泌异常及环境因素有关。,临床特征 (一)发病率 SLE好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女男比例为 7-91。SLE的流行病学在美国多地区的调查报告，其患病率为14.6122/10万人，我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，其患病率为70/10万人，妇女中则高达115/10万人。,(二)临床表现 复杂多样。 SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。多数呈隐匿起病，开始仅累及12个系统，表现轻度的关节炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系
3、统炎症性损害，也有一些患者发病时就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。各种临床表现的发生率见表1。,(三)实验室检查 检查有无免疫功能异常，自身抗体阳性，炎症指标改变及相关脏器功能障碍等对诊断SLE十分重要。 1、血、尿常规； 2、补体、血沉、C-反应蛋白、蛋白电泳； 3、肝、肾功能检查，24小时尿蛋白定量及肌苷清除率测定，肾穿刺活检，心电图及超声波检查，胸部X线摄片，肺功能测定，头颅CT或MRI，骨髓穿刺涂片； 4、抗核抗体及各种自身抗体，其中抗ds-DNA及抗Sm抗体是SLE的特异性抗体。,诊断要点 （一）怀疑条件 （二）确诊标准 （三）评估SLE病情活动性和轻重程度 （四）预后,诊断要点
4、（一）高度怀疑： 有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据者：如原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。应警惕狼疮可能。,（二）确诊标准： 1、目前普遍采用美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准。 作为诊断标准的SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿
5、瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。见表。,表：1997年美国风湿病协会修订的系统性红斑狼疮分类标准,2、2009系统性狼疮国际临床合作组 （SLICC）修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准 临床标准 1.急性或亚急性皮肤狼疮 2.慢性皮肤狼疮 3.口腔/鼻溃疡 4.不留瘢痕的脱发 5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛 6.浆膜炎 7.肾脏：用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型 8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态 9.溶血性贫血 10.白细胞减少（
6、至少一次 4000/mm3） 或淋巴细胞减少（至少一次 1000/mm3） 11.至少一次血小板减少(100,000/mm3),免疫学标准 1.ANA高于实验室参考值范围 2.抗ds-DNA高于实验室参考值范围（ELISA法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围） 3.抗sm阳性 4.抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性 梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度 抗b2 糖蛋白1阳性 5.低补体 低C3 低C4 低CH50 6.在无溶血性贫血者，直接coombs试验阳性,患者如果满足下列条件至少一条，则诊断系统性红斑狼疮：1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA
7、阳性；2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准 。,（三）SLE病情活动性和病情轻重程度的评估： 1、SLE的活动性标准 各种SLE的临床症状，尤其是新近出现的症状，和或与SLE相关的多数实验室指标，均可提示疾病的活动。其中 发热 关节痛 皮疹 口腔溃疡或大量脱发 血沉增快（30mm/h） 低补体血症 血细胞减少（4109/L） 低白蛋白血症（35g/L） LE细胞阳性。九项标准中三项以上阳性者，可判定SLE活动期。国际上通用的几个SLE活动性判断标准包括：SLEDAI，SLAM ，OUT 等。其中以SLEDAI最为常用（见表），其理论总积分为105分，积分在20
8、以上者提示很明显的活动。,表 临床SLEDAI积分表 积分, 临床表现 8, 癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致 8, 精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响 8, 器质性脑病：智力的改变伴定向力、记忆力或其它智力功能的损害并出现反复不定的临床症状 ，至少同时有以下两项：感觉紊乱、不连贯的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神运动性活动 或，除外代谢、感染、药物所致 8, 视觉障碍：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致 8, 颅神经病变：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变 8, 狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效 8, 脑血管意外：新出现的脑血管意外
9、。应除外动脉硬化 8, 脉管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血或经活检、血管造影证实 4, 关节炎：2个以上关节痛和炎性体征压痛、肿胀、渗出 4, 肌炎：近端肌痛或无力伴CPK，或肌电图改变或活检证实 4, 管型尿：HB、颗粒管型或RBC管型 4, 血尿：5RBC/HP，除外结石、感染和其它原因 4, 蛋白尿：0.5g/24h,新出现或近期 4, 脓尿：5WBC/HP，除外感染 2, 脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发 2, 新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹 2, 粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡 2, 胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚
10、 1, 发热：体温大于或等于38，排除感染原因 1, 血小板减少：小于100x109/L 1, 白细胞减少：小于3.0x109/L，排除药物原因 附： SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分 基本无活动, 5-9分 轻度活动, 10-14分 中度活动 , =15 重度活动。,2、SLE病情轻重程度的评估 轻型、重型、狼疮危象 （1）轻型SLE为：SLE诊断明确或高度怀疑，临床病情稳定， SLE可累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性，无明显SLE治疗药物的毒副反应。,（2）重型SLE包括：心脏：冠状动脉血管受累，心内膜
11、炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC1,000/mm3 )，血小板减少(50,000/mm3 ) ，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。,（3）狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE：包括急进性狼疮性肾炎、严重的中
12、枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎、严重的狼疮性肝炎、严重的血管炎等。,（四）预后 生存期 生存率（%） 1 97 5 95 10 90,急性型起病急重，多种脏器受累，发展迅速，预后差；亚急性型起病缓慢，虽也有多种脏器受损，但病程反复迂延，时轻时重，及慢性型起病隐袭，病变多只局限于皮肤，内脏累及小，进程缓慢，预后良好。只要早期诊断，控制了初发急性期,远期预后较好。在多数发达国家的10年存活率已达95%。 SLE死亡的原因：肾功能衰竭，严重的脑埙害、心衰，以及各种严重感染和混合感染。死亡病例中，与SLE本身有关的约50，尤以各种医源性
13、疾病如肺炎、败血症、上消化道出血、胃肠道穿孔是死亡的重要原因。故对SLE应积极治疗，但不能过度，以免加重病情及造成死亡。绝经期以后复发少见。,治 疗 （一）一般治疗 （二）分型治疗 （三）特殊治疗 （四）起居饮食 （五）妊娠生育,治疗可从以下考虑： 去除诱因，包括避免日晒，停用可疑药物及预防感染等； 纠正免疫异常，如使用各种免疫抑制剂，血浆置换等； 抑制过敏反应及炎症，可使用非甾体抗炎药，糖皮质激素； 对脏器功能的代偿疗法，对肾功能衰竭者进行血液透析，循环功能障碍则给予前列腺素等。 治疗基本原则（见表4），治疗方法（见表5）。,（一）一般治疗 （1）宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用
14、药的意义，强调长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳，自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。 （2）对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。,（二）分型治疗： （1）轻型SLE的治疗：虽有狼疮活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害者。 非甾类抗炎药（NSAIDs）可用于控制关节肿痛。服用时应注意消化性溃疡、出血、肾、肝功能等方面的不良反应。选择性抑制COX-2的NSAIDs会减少这方面的不良反应。 抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用量氯喹0.25/d，或羟氯喹0.4mg/d。主要不
15、良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。另外有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药 短期局部应用类固醇软膏治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，疗程一般不宜超过两周。 小剂量激素，（如泼尼松10mg/d）可减轻症状。 权衡利弊必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。,（2）重型SLE的治疗：分诱导缓解和巩固治疗两个阶段 糖皮质激素：一般地，重型SLE的标准剂量是泼尼松1 mg/kg，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每
16、12周减10%的速度缓慢减量，减至每日泼尼松0.5 mg/kg后，减药速度可按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10 mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗，可选用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨碟呤等的其中之一。在有重要脏器累及的SLE，乃至出现狼疮危象的情况下，可以使用较大剂量（2mg/kg/d）甚至使用甲基泼尼松龙（MP）冲击治疗，MP可用至5001000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注12小时，连续3-5天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5-1mg/kg，疗程和间隔期长短按病情因人而宜。,激素的副作用：有感染、高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等
