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1、中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014,漯河医学高等专科学校第一附属医院心内科 刘东亮 日期 2014年11月29日,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,2014,2007,2010,中国心力衰竭指南,慢性心力衰竭 诊断治疗指南,急性心力衰竭 诊断和治疗指南,中国心力衰竭 诊治和治疗指南,在前两版心衰指南的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术的应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。,定义、流行病学 慢性心衰的评估 HF-REF的治疗 HF-PEF诊断治疗 急性心衰 难治性终末期心衰 心衰病因和合
2、并症的处理 右心衰竭 心衰整体治疗 随访管理,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,新指南的新亮点,慢性心衰类型名称和诊断标准的修订。更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角概念，ACEI阻滞剂醛固酮拮抗剂，不能耐受ACEI者，ARB可代替应用，作用类似“金三角”。 提出了实施治疗步骤和路径的具体建议 增加了急性心衰的内容 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性 醛固酮拮抗剂适用从NYHA III-IV级人群扩大至所有伴有症状(NYHA-级)的心衰患者 降低心率可能成为心衰和心血管病未來治疗的新靶标；推荐应
3、用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定（第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂） 心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群从NYHA III-IV扩大至NYHA I-IV级 推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果,定义和流行病学,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,中国心血管病报告2012,我国心力衰竭现患不容乐观,北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。 我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常
4、13%，猝死13%。,中国35-74岁的人群中，现患有400万患者 慢性心衰发病率为0.9% CHF患者住院30d死亡率5.4%,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,什么是心力衰竭？,新指南仍采用以往对心衰的表述，即心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。,d 左室射血分数（LVEF）45%。本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HFpEF, 射血分数降低（HFrEF）的心衰或收缩性心衰,a 典型心衰症状 b 典型心衰体征,c 左室射血分数（LVEF）40%, 射
5、血分数保存心衰（HFpEF）或舒张性心衰,a 典型症状 b 典型体征,c LVEF正常或轻度降低，且左室末扩大,e 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,心衰综合征的概念,心衰综合征的概念于2013年ACCF/AHA心衰指南提出。 一般也称心衰为综合征，主要指其临床表现错综复杂。是指其本质并非单一疾病，这是对该病认识的又一次深化。 大多数患者病情复杂，除了心衰还存在引起心衰的基础疾病 （如冠心病、高血压、心肌炎和心肌病等） 、有
6、各种常见的伴发病和/或合并症如糖尿病、伴快速心室率的房颤和其他心律失常、肾功能损害、贫血、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心理和精神障碍等，还可伴其他危险因素，如高脂血症、肥胖、高尿酸血症、高龄等。 这一概念清楚解释和描述了该病的多面性、临床表现的复杂性、病情多变和结局的难以预测性。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,二、分析症状及病情严重程度间的关系,a. LVEF是心衰患者分类的重要指标，也于预后及治疗反应相关，同样是区别收缩性心衰和舒张性心衰主要标准之一。,b. NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临床试验，是治疗效果评估，疾病进展评估
7、重要的指标。,c. 心衰的4个阶段不同于纽约心功能分级，其体现了重在预防的概念，预防阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。,一、肯定LVEF、NYHA和心衰的4个阶段,指南指出，心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险，故改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,三、慢性心衰患者的临床评估,除病史、症状及体征外，心衰的常规检查是每位心衰患者都应当做的检查，包括以下几方面。,1、二维超声心动图及多普勒
8、超声（I类，C级）、12导联心电图（I类，C级）、实验室检查（全血细胞计数、血生化、尿液分析、血脂、甲状腺功能、空腹血糖和糖化血红蛋白）以上均为（I类，C级）、BNP/NT-proBNP（I类，A级）、心脏肌钙蛋白（cTn）（I类，A级），胸部X线检查（II类，C级）。 2、其他的生物学标志物如反映心肌纤维化的可溶性ST2（II类，B级）及半乳糖凝集素-3（II类，B级）等在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。,心衰的特殊检查，用于部分需要进一步明确病因的患者。,包括：心脏核磁共振（CMR）、冠状动脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像、负荷超声心动图、经食管超声心动图、心肌活检
9、（IIa类，C级）。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,心衰主要发病机制 干预两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础,X,X,一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生,二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应（RAAS系统和交感神经系统过度兴奋起着主要作用）,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014,A期,心衰高危患者 无结构性心脏病变 无心衰症状,B期,有结构性心脏病变 无心衰症状或体征,C期,有结构性心脏病变 既往或现有心衰症状,D期,顽固性心衰，需要
10、特殊干预,结构性心脏病变,出现心衰症状,静息时有顽固的心衰症状,高血压 动脉粥样硬化 糖尿病 肥胖 代谢综合征 ,既往心肌梗死 左室重塑，包括左室肥厚和射血分数降低 无症状瓣膜病,有结构性心脏病变 气短、乏力、运动耐量降低,经过最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状（如反复住院、不接受特殊干预无法安全出院的患者）,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,心衰NYHA心功能分级,中国新指南没有比较心衰阶段划分和纽约心功能分级（NYHA）的关系,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,证据级别/推
11、荐等级,心衰的治疗,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,心衰治疗,HF-REF治疗 HF-PEF诊断与治疗 急性心衰治疗 难治性终末期心衰治疗 心衰合并临床情况的治疗 右心衰竭的治疗,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,HF-REF治疗,一般治疗 去除诱发因素 监测体质量 调整生活方式 药物治疗 利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 ARB 非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、ICD,地高辛 依伐布雷定 神经内分泌抑制剂的联合应用 有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物,心
12、理和精神治疗 氧气治疗,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,慢性HF-REF（NYHA II-IV级）药物及非药物治疗流程,有充血症状/体征,无充血症状/体征,利尿剂+ACEI/ARB+BB,ACEI/ARB +BB,NYHA仍II-IV级，LVEF35%,加用醛固酮受体拮抗剂,仍为NYHA II-IV级，LVEF35%，窦性心律且心率70次/min,仍为NYHA II-IV级，LVEF45%,加依伐布雷定,加地高辛,经优化药物治疗3-6个月,NYHA仍II-IV级，LVEF35%,仍为NYHA II级,窦性心律，LBBB且QRS120ms
13、b,窦性心律，非LBBB且QRS150msc,EF30%,窦性心律，LBBB且QRS130msc,建议CRT/CRT-D,终末期考虑左室辅助装置和/或心脏移植,ICD一级预防a,LVEF35% ICD一级预防a,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,慢性心衰药物治疗,可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）ACEI（，A）；（2）受体阻滞剂（，A）；（3）醛固酮拮抗剂（，A）；（4）ARB（，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b，C）。 可改善症状的药物 推荐应用于
14、所有慢性收缩性心衰心功能级患者：（1）利尿剂（，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响 , 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛 （a，B）。 可能有害而不予推荐的药物 （1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42
15、(2):98-122.,所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,所有NYHA II-IV级慢性HF-REF患者明确适用的药物,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,利尿剂：唯一能充分控制和有效消除体液潴留的药物,有体液潴留证据所有心衰患者均应给与利尿剂（I类C级） 首选袢利尿剂 噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122
16、.,ACEI：被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物 循证医学证据累积最多、公认的治疗心衰的基石和首选药物,所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I类，A级） 阶段A，即心衰高发危险人群应该考虑用ACEI预防心衰（IIa类，A级） 慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122.,ARB：仅缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦有临床试验证实可降低心衰患者病死率,适应症基本与ACEI相同，推荐不能耐受ACEI的患者（I类，A级），也可用于经利尿剂、ACEI、BB治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者（IIb类，A级） 既往应用ARB治疗HF临床试验有：ELITE II、OPTIMAL、CHARM-替代试验、Val-HeFT、CHARM-Added等均证实此类药物有效。,中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂
