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1、微造瘘经皮肾镜治疗输尿管上段结石并重度肾积水摘要：目的：分析输尿管上段结石并重度肾积水患者采取微造瘘经皮肾镜治疗的临床效果。方法：选取输尿管上段结石并重度肾积水患者40例随机均分为A组与B组，各自20例。两组患者皆采取微造瘘经皮肾镜治疗，但A组采取顺行法处理，而B组采取逆行法处理，观察记录两组患者手术时间、术中出血量、手术中转率、结石清除率、术后不良反应发生率，以及随访并发症发生率与肾积水改善率情况，并对比分析。结果：两组患者手术时间、术中出血量、手术中转率对比无显著性差异（P0.05）；A组结石清除率为95.00%，B组同样为95.00%，两组结石清除率对比无显著性差异（P0.05）；A组术
2、后不良反应发生2例，随访无并发症发生，B组术后不良反应1例，随访无并发症发生，对比无统计学意义（P0.05）；随访时A组与B组肾积水改善率皆为95.00%，对比无统计学意义（P0.05）。结论：输尿管上段结石并重度肾积水患者采取微造瘘经皮肾镜治疗，可取得比较良好的效果，结石清除率高，术后不良反应少，随访基本无严重并发症，而且明显改善肾积水情况，值得借鉴。关键词：输尿管上段结石；重度肾积水；微造瘘；经皮肾镜治疗输尿管上段结石属于临床常见疾病，而且极易合并重度肾积水。以往治疗输尿管上段结石多采取开放手术、输尿管镜、腹腔镜及体外冲击波碎石等处理，但对于结石下尿路扭曲或狭窄，以及炎症肉芽组织包裹嵌顿性
3、结石等效果不佳。近几年，微创手术逐渐发展与完善，其在输尿管上段结石中也有了比较良好的应用，而且部分研究显示采取微造瘘经皮肾镜治疗输尿管上段结石并重度肾积水效果明显。为了进一步探讨输尿管上段结石并重度肾积水患者采取微造瘘经皮肾镜治疗的临床效果，本次研究对我院实施逆行法、顺行法处理展开了研究，现做如下报告。1 资料与方法1.1 一般资料本次研究40例对象，皆为我院2011年1月-2014年8月接诊的输尿管上段结石并重度肾积水患者，入院后皆经术前尿常规、B超、静脉肾盂造影、尿路平片及CT诊断等确诊，皆同意配合研究签署知情同意书。随机均分为A、B两组，每组20例，A组：男12例、女8例；年龄29-78
4、岁，均值55.410.6岁；左侧11例、右侧9例；结石大小2.010.62cm。B组：男13例、女7例；年龄28-75岁，均值55.110.7岁；左侧11例、右侧10例；结石大小2.120.59cm。本次研究两组对象在一般资料如年龄、性别、左右侧、结石大小等方面无显著性差异（P0.05），有可比性。1.2 方法两组患者皆采取微造瘘经皮肾镜治疗，但A组采取顺行法处理，而B组采取逆行法处理，所用仪器为输尿管导管、筋膜扩张器、18G穿刺针、双J管及碎石机等，具体的操作方法如下：1.2.1 A组：取俯卧位，予以连续硬膜外腔阻滞麻醉，于B超或C臂X线机引导下，将腋后线12肋缘下1cm或者第11肋间穿刺，
5、针尖稍往中盏部位；当18G穿刺针穿刺成功后，往针鞘中置入F3.5斑马导丝，将针鞘退出；利用筋膜扩张器从F8筋膜扩张至F16，然后将Peelaway软鞘推入，迅速建立好微造瘘经皮肾镜通道；采取F9.8输尿管镜从前述通道进入肾集合系统，然后在灌注泵的冲洗下及时找到肾盂输尿管连接部，继续往下则可寻到输尿管结石；找到结石后采取气压弹道碎石机击碎，并利用灌注泵水压将其冲出；排净碎石后，应于输尿管只能够置入导丝，沿着导丝将双J管推入，并于肾盂中置入造瘘管。术毕，应放置双J管3-4周，而肾造瘘管则放置3-5天，在拔除前需采取腹部平片进行复查，看是否还有结石残留。1.2.2 B组：本组患者采取A组相同的麻醉方
6、法，之后取截石位，经尿道将F10输尿管镜逆行置入，至输尿管上段结石处，若结石粘连不紧密，则从结石边缘将F5输尿管导管直接置入肾盂，若结石周围包裹紧密，则先适当击碎结石直到有空隙后，从其中置入F5输尿管导管至肾盂；将F16的Folly管插入膀胱内固定输尿管导管，放置患者为俯卧位，腹部稍垫软枕，助手此时往输尿管导管中缓慢注水；于B超或C臂X线机引导下建立与A组相同的通道，之后操作方式与A组一致。1.3 观察指标观察记录两组患者手术时间、术中出血量、手术中转率、结石清除率、术后不良反应发生率，以及随访并发症发生率与肾积水改善率情况，并对比分析。1.4统计学分析将本次研究相关数据全部录入EXCEL表格
7、中，便于回顾性分析，同时采取统计学软件SPPS18.0处理，计数资料用百分数（%）表示，采取卡方检验，而计量资料采取均数表示，采取t检验，以P0.05），详见表1。表1 两组患者手术时间、术中出血两对比（）组别例数手术时间（min）术中出血量（ml）A组20102.6320.6925.103.97B组20104.0220.1426.023.652.2 结石清除率与手术中转率对比两组患者结石清除率与手术中转率对比无显著性差异（P0.05），详见表2。表2 两组患者结石清除率与手术中转率对比n(%)组别例数结石清除手术中转A组2019（95.00）0（0）B组2019（95.00）0（0）2.3
8、术后不良反应与随访并发症对比两组患者术后不良反应发生率与随访并发症发生率对比无显著性差异（P0.05），详见表3。表3 两组患者术后不良反应发生率与随访并发症发生率对比n(%)组别例数不良反应并发症A组202（10.00）0（0）B组201（5.00）0（0）2.4 随访肾积水改善率对比A组随访时肾积水改善率为95.00%，对照组也为95.00%，两组肾积水改善率对比无显著性差异（P0.05）。3 讨论输尿管上段结石并重度肾积水属于常见疾病，从近几年研究来看，采取微造瘘经皮肾镜治疗效果比较良好。本次研究针对接诊的40例输尿管上段结石并重度肾积水进行对照，均分为A组与B组，皆采取微造瘘经皮肾镜治
9、疗，其中A组予以顺行法处理，而B组予以逆行法处理，结果显示两组患者在手术时间、术中出血量、结石清除率、手术中转率、术后不良反应发生率、随访肾积水改善率及随访并发症发生率等方面皆无统计学意义（P0.05）。相较于同类研究而言，本次研究的样本不大，但皆无手术中转者，而且随访时无并发症发生，这是比较良好的现象，得益于近几年我院手术技术与护理质量的提高。为了提高临床效果，在建立通道时应采取内镜直视引导，因为肾内积水较多，导致肾皮质变薄，极易引发通道深度不足；同时，穿刺肾盏要合理选择，一般为中盏或上盏入路可促进输尿管镜顺利进入。此外，为了提高碎石与清石效果，临床建议应重视一下技巧：1）通道建立后应往肾内
10、灌注等渗冲洗液，因为肾皮质较薄，剥皮鞘和肾实质贴紧程度不佳，高压灌注极易引发液体外渗，多种逆流途径都会导致其被机体吸收。2）予以输尿管镜逆行观察是否存在结石，一旦有结石则予以气压弹道碎出空隙，然后置入输尿管导管至肾盂。若输尿管扭曲严重，逆行无法直视结石，则应更换体位或者让助手用力推挤肾脏，使得肾脏上移。3）部分较大的结石可采取蚕食法，即从结石边缘开始碎石，尽量将其粉碎为沙粒状，之后可直接采取高压水流冲出，也可减少钳夹次数，缩短手术时间。4）术中寻找肾盂输尿管连接部位困难，则可采取斑马导丝或者输尿管导管予以试探性寻找，经镜体角度调整后一般可在导丝或导管下找到。综上，输尿管上段结石并重度肾积水患者采取微造瘘经皮肾镜治疗，可取得比较良好的效果，结石清除率高，术后不良反应少，随访基本无严重并发症，而且明显改善肾积水情况，值得借鉴。
