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1、蛇蝎咬伤的预防与处置,Naja melanoleuca - Kenya.,Naja nubiae - juvenil,Bitis arietans,Atheris squamigera Congo,毒蛇咬伤,毒蛇识别 毒蛇咬伤识别 毒蛇咬伤处置 毒蛇咬伤预防,毒蛇的毒液器官在头部，包括毒腺、排毒导管和毒牙。 咬人时，其腭肌收缩，挤压毒腺，毒液经排毒导管输送到毒牙，注入咬伤的创口，经淋巴和血液循环扩散，引起局部和全身中毒症状。,按毒性作用分类,神经毒：金环蛇、银环蛇； 2. 血循毒：五步蛇、竹叶青、烙铁头、蝰蛇； 3. 肌肉毒：海蛇； 混合毒（神经毒+血循毒）：眼镜蛇、 眼镜王蛇、蝮蛇。,俗称金
2、甲带、铁包金、国公棍、佛蛇等，头椭圆形，全身体背有黄环和黑环相间排列， 两环宽窄大致相等，尾短圆钝，体长1.2-1.5米。,神经毒,俗称过基峡、白节黑、金钱白花蛇、银甲带、银包铁等。头椭圆形，全身体背有白环和黑环相间排列，白环较窄，尾细长，体长米左右。,神经毒,尖吻蝮：俗称五步蛇、蕲蛇、棋盘蛇、百步蛇、翘鼻蛇等。头呈三角形，吻端突出且向上翘起，体背灰褐色， 布有灰白色菱形方斑，腹面白色，有多个明显黑色圆斑，体长可达1.5米。,血循毒,俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色， 自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长60-90厘米
3、。,血循毒,形似旧式烙铁，俗称龟壳花蛇、金钱斑等，头部三角形，颈细，吻较窄， 体长米余，体背棕褐色，有镶浅黄色边的紫棕色斑块，体长约米。,血循毒,蝰蛇俗称圆斑蝰、金钱斑、百步金钱豹等。头呈三角形，体粗尾短，头背有三块圆斑，体背有三纵行大圆斑，背脊一行圆斑与两侧交错排列，圆斑中央紫褐色，四周黑色， 镶以黄白色边，性凶猛。,血循毒,神经毒+血循毒,眼镜蛇：俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等。头椭圆形，颈部背面有白色眼镜架状斑纹，激怒时其前身1/3竖起，颈部膨扁，发呼呼之声，体背黑褐色，间有十多个黄白色横斑，体长可达米。,眼镜王蛇：俗称过山峰、大眼镜蛇等，外形似眼镜蛇，体更长，可达米，颈部膨扁时有白色的倒
4、写V字形斑，体背有窄白色带斑纹40-50个，激怒时其前身1/2竖起，性凶猛，会主动攻击人畜。,神经毒+血循毒,蝮蛇,蝮蛇：俗称麻七寸、小五步、土公蛇、狗屎扒等。头略呈三角形，体粗短，尾短，全背呈暗褐色， 体侧各有深褐色圆形斑纹一行。,血循毒+神经毒,蛇毒作用机制-神经毒,主要作用于人体神经系统，包含突触后神经毒素（-毒素）和突触前神经毒素（-毒素）两种。 对神经-肌肉接头的传导有双重抑制作用； 引起横纹肌弛缓性瘫痪，可导致呼吸肌麻痹，甚至发展为缺氧性脑病，窒息死亡。,蛇毒作用机制-血循毒,凝血毒和抗凝血毒：激活凝血因子（因子，纤维蛋白原）导致凝血；激活纤溶系统，抑制凝血酶，导致出血； 溶血毒：
5、溶解红细胞膜，导致溶血； 心脏血管毒：心肌细胞膜持久的不可逆的去极化，导致心肌变性、坏死、出血，甚至心脏骤停；释放组胺及血管活性物质，导致血压下降，甚至休克；,蛇毒作用机制-肌肉毒,肌肉膜毒素、响尾蛇胺、蛋白水解酶、磷脂酶A2。 引起肌细胞溶解、蛋白水解，导致肌肉组织坏死；,毒蛇咬伤的识别,伤口留有牙痕：两个（或3-4个）大而深 局部症状 全身症状 免疫学检查 物证,症状的轻重与毒蛇的种类、咬伤的深浅、毒蛇注毒量、毒液吸收量、中毒时间的长短有关,临床表现-神经毒,局部症状不明显，伤口一般不红不肿，无渗液，仅有麻痒感，常被病人忽视而不及时处理； 1-3小时后出现全身中毒症状，头痛，头昏，恶心，呕
6、吐，出汗，感觉异常； 视力模糊，眼睑下垂，声音嘶哑，言语和吞咽困难，流涎，共济失调，牙关紧闭； 严重者肢体弛缓性瘫痪，惊厥，昏迷，休克，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，这是急性期死亡的主要原因。,呼吸肌麻痹气管插管,呼吸停止后，如能立即给予人工辅助呼吸，病人神志可保持清醒，但全身瘫痪、各种反射消失，无肠鸣音。一般经人工呼吸314天可恢复自主呼吸和肌张力。,临床表现-血循毒,局部症状明显，一般都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止，所属淋巴结红肿压痛，伤口常形成溃疡，甚至坏疽。 全身症状可在1-24小时出现，主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身肌肉痠痛、呕吐，皮下或内脏出血
7、（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而发生贫血、黄疸； 严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。,五步蛇咬伤局部肿胀，水泡，血泡,蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀,蝰蛇咬伤肢体瘀斑，全身DIC,临床表现-肌肉毒,一般咬伤后2小时内出现肌肉酸痛, 乏力； 继而出现肌红蛋白尿和高血钾，导致急性肾功能衰竭、严重心律失常和周围型呼吸衰竭； 可发生猝死； 病愈后，肌力恢复需数月。,临床表现-混合毒,局部症状明显，咬伤后即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。 全身症状主
8、要表现为神经和血循环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无力、恶心呕吐、全身肌肉痠痛、肝大、黄疸、严重者可出现心功能衰竭、呼吸停止。,眼镜蛇咬伤,处置,有时毒蛇与无毒蛇咬伤不易鉴别，一旦发生均应按毒蛇咬伤处理，必须争分夺秒抢救； 被咬伤者应保持安静，不要惊慌奔走，以免加速毒液吸收和扩散； 伤口局部处理：1.阻止蛇毒吸收，2.伤口排毒，3.破坏蛇毒 特效解毒药 对症支持治疗,阻，排，破，解,伤口局部处理： 结扎,减缓蛇毒吸收和扩散； 在毒蛇咬伤早期有效，在咬伤后应就地取材； 于伤口的近心端、肿胀部位上方缚扎，以阻断静脉回血而不妨碍动脉血流为原则； 被咬伤后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收； 缚
9、扎时间不要太长，应每隔1530min稍放松1次，每次12min； 一般在伤口排毒或服药后1h可解除缚扎； 咬伤已超过12h则不宜缚扎。 伤口处放置冰袋或浸入4冷水中,伤口局部处理：排毒,1.扩创法： 常规皮肤消毒后，沿牙痕作纵行切口1.5cm，深达皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向远心端伤口的周围挤压，使毒血排出，或用负压吸引排毒。 伤口有潜行性坏死时，应尽量切开，清除坏死组织。 五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，禁用切排法。 2.吮吸法： 用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，将伤口毒血吸出。 如吮吸者口腔粘膜有炎症或破损时，不宜作吮吸法，以免引起中毒。 具体采取何种措施，应根据当时环境及条
10、件决定。,伤口局部处理：破坏蛇毒A,1.高锰酸钾溶液： 高锰酸钾是很强的氧化剂，对各种蛇毒有直接破坏作用。溶液必须现配现用，早期应用可收到较好效果。 高锰酸钾对伤口有刺激性疼痛，但对局部组织损害轻微。它不能与普鲁卡因混合使用，因混合后高锰酸钾已起了反应，如再用于注射，则它就失去破坏蛇毒作用。 扩创时用1/5000的高锰酸钾溶液反复多次冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散及全身中毒。 局部注射： 1/1000 高锰酸钾溶液12 ml沿牙痕伤口局部注射。,伤口局部处理：破坏蛇毒B,2.烧灼法：如当时在野外被毒蛇咬伤，可用火柴头57个放在伤口上点燃烧灼12次，局部高温可使蛇毒蛋白凝固丧失毒性。 3.胰蛋
11、白酶注射法： 胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，早期局部用药，可获较高的疗效，注射时需注意，勿注入血管内； 2000u加0.5%普鲁卡因520ml，在牙痕中心周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭；根据病情，12h后仍可重复注射； 为预防胰蛋白酶的过敏反应，可先肌注地塞米松5mg。 此法对各种毒蛇咬伤均有效。如无胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。,伤口局部处理：破坏蛇毒C,4.依地酸二钠注射液：2依地酸二钠行伤口冲洗，或25ml加入1普鲁卡因25ml作伤口周围皮下浸润注射，行局部封闭和环状封闭。,如患肢肿胀疼痛，可根据肢体肿胀范围选用双柏散，按适当的量，用热水调为糊状，外敷患处，能活血化瘀，清热消肿。 如患溃烂
12、，早期渗液多，可选用1/5000的呋喃西林溶液湿敷。如坏死组织多，则可清创，剪除坏死组织。伤口后期，肉芽新鲜，则用生肌膏外敷。 如出现患肢肿胀有波动感，可切开减压。当伤口创面巨大，难以自行修复，或肌腱外露、断损，肢体末端坏死，需行植皮术或截肢（指）术。,特效解毒药:抗蛇毒血清A,我国现已研制成功6种抗蛇毒血清，它们是 抗眼镜蛇毒血清10000u、抗银环蛇毒血清10000u、抗金环蛇毒血清5000u、抗蝮蛇毒血清8000u、抗蝰蛇毒血清5000u、抗五步蛇毒血清10000u。 单价精制抗蛇毒血清，特异性较高，效果确切，可迅速中和进入体内游离的蛇毒，使其失去毒性，但不能破坏结合状态的蛇毒； 越早用
13、，效果越好，最好在咬伤后24小时内使用。,特效解毒药:抗蛇毒血清B,应用前需做皮试，取0.1ml抗蛇毒血清加1.9ml生理盐水稀释20倍，取0.1ml于前臂掌侧皮内注射，20-30分钟后观察皮丘大小，如在2厘米以内，且周围无红晕和蜘蛛足为阴性； 阳性或阳性可疑者，需行脱敏注射法。 静滴方法：把一个剂量的抗蛇毒血清混合于5%葡萄糖溶液250ml内，并另入地塞米松1020mg，静滴前肌注扑尔敏10 mg，用输液泵控制滴速，开始以1015滴/分速度滴入，病人无不良反应可加快滴速于2h内滴完全剂量。注射前应备好抗休克、抗过敏及升压药物，以备抢救之用。,特效解毒药:抗蛇毒血清C,如已明确致伤蛇种，可选择
14、其相应的抗蛇毒血清。 对已经明确致伤蛇种，但无相应抗蛇毒血清的选择：如对竹叶青蛇或烙铁头蛇咬伤者，可选择抗蝮蛇毒血清，抗五步蛇毒血清或两者联合使用。 对眼镜王蛇咬伤者，无专门抗血清，可选择抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清联合使用，用量应大，各用58支剂量。 对外国的毒蛇如泰国眼镜蛇，可按我国的眼镜王蛇伤选择抗银环蛇毒血清+抗眼镜蛇血清。,特效解毒药:抗蛇毒血清D,对致伤蛇种不明者，应根据其局部症状和全身症状判断出其含何种毒素成份，选择相应的抗蛇毒血清：如以神经毒症状为主者，可用抗银环蛇毒血清。以血循毒症状为主者，可用抗五步蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清。以混合毒症状为主者，可用抗眼镜蛇毒血清与抗银环蛇毒
15、血清联合使用。 使用剂量可参照常用剂量列表，但在临床上，其剂量应取决于毒蛇咬伤时注入人体的蛇毒量，而一般来说，中毒越重，症状也越重。当临床上观察的病情属严重者，剂量可超出使用说明的26倍。 时限：许多临床报导毒蛇咬伤后24h才出现较明显的全身症状，而用了抗蛇毒血清后，临床症状即有所好转，提示抗蛇毒血清使用时限可超过24h。,对症支持治疗1,1.肾上腺皮质激素： 虽不是蛇毒特效解毒药，但它具有显著的抗炎、抗过敏反应、抗毒血症、抗休克和稳定溶酶体膜的作用， 对蛇毒中毒有一定的疗效，可以减轻病人对蛇毒的过敏反应，增加机体对蛇毒的耐受力，从而减轻中毒症状，减轻炎症反应。 有助于预防和治疗休克及脑水肿。
16、 应早期大量应用。一般成人用地塞米松2060mg，静注，连续应用23天，病情稳定后渐减量至停药。静滴地塞米松2040mg/天，一般用3天后停用。,对症支持治疗2,2.防治呼吸衰竭： 被神经毒素蛇咬伤者常规给予吸氧，一般可给予鼻导管，取好用面罩给氧，氧流量34升/min。 在应用抗蛇毒血清的同时，若病人出现呼吸困难，尽早应用呼吸兴奋剂是有帮助的， 对呼吸肌麻痹已停止自主呼吸的病人，呼吸兴奋剂无效，及时气管插管或气管切开，维持呼吸道通畅，人工加压呼吸或机械通气。,对症支持治疗3,3.纠正低血压、休克：应用低分子右旋糖酐、输血、输液等，补充血容量；碳酸氢钠纠正酸中毒；酌情选用升压药如多巴胺、阿拉明等。 4.防治急性肾功能衰竭：出现少尿、固定低比重尿时，控制入量，及早利尿剂；山茛菪碱（654-2）每天可用3060mg，静脉点滴或肌注，改善微循环，增加肾小球滤过率；尿闭伴尿毒症、高血钾时透析。 5.心脏骤停：胸外心脏按压，心肺脑复苏。,对症支持治疗4,6. 防治感染：伤口或
