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1、上 消 化 道 出 血,新疆自治区人民医院急救中心 杨媛,危重病人判断依据,有其中之一的症状 P50次/分或120次/分 R12次/分或24次/分 BP90mmHg或180mmHg T39 意识模糊、丧失或烦躁、谵妄 皮肤苍白、青紫 出血量 500ml 呼吸困难 抽搐 剧痛,有其中之一的原因 心肌梗死 气胸 心绞痛 过敏反应 心源性休克 中毒 心力衰竭 严重急腹症 脑血管意外 严重创伤 癫痫发作 颅脑外伤 高血压危象 中暑 严重呼吸系疾病 溺水 急性肺水肿 电击 晚期肿瘤,急救效果判断,显 效：症状明显减轻或恢复正常 有 效：症状减轻患者感觉好转 无变化：症状无明显变化 恶 化：症状加重或死亡
2、,概 念,以屈氏（Treitz）韧带为界，其上的消化道出血称上消化道出血。包括食管、胃、十二指肠或胰胆等。 上消化道出血在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%称为急性大出血，大量出血达全身血量的30-50%（1500-2500ml）即可产生休克，是临床常见的急症。,病 因,上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的是消化性溃疡、胃底食管静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，以及应激性溃疡、食管喷门黏膜撕裂综合征、血管异常等。,诱 发 因 素,饮食 粗糙 饥饿 药物 1、水杨酸制剂 2、肾上腺皮质激素 3、萝芙木制剂 饮酒 破坏胃粘膜屏障 精神因素 交感兴奋胃
3、粘膜缺血,临 床 表 现,呕 血 血红蛋白 + 胃酸 = 酸化血红蛋白（咖啡色） 黑 便 铁离子 + 硫化氢 = 硫化铁（黑色） 失血性休克 出血量 1000 1500 ml 发 热 低热 体温38持续 35 天 氮质血症 肠源性、肾前性、肾性氮质血症 血象变化 血色素 网织红 白细胞 血小板,消化道出血的诊断,排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血 排除进食引起的黑便,消化道出血的诊断,确定出血原因和部位 是否有慢性腹痛 肝硬化体征 消瘦 服药史,上消化道出血严重程度的估计,估计出血量 成人每日消化道出血 5-10ml 潜血阳性； 50-100ml 黑便； 40
4、0-500ml 出现头晕、出汗、乏力、心悸等 1000ml 出现全身循环衰竭表现。,休克指数= 脉率 收缩压 正常值为0.56。如果休克指数=1，指示有效循环血容量大约丢失20-30%，失血量约800-1200ml；休克指数1，指示有效循环血容量丢失30-50%，失血量约1200-2000ml。,上消化道大出血周围循环状态的判断,呕血与黑便的频度和量，对出血量的估计有一定的帮助，但是由于出血大部分积存于胃肠道，并且呕血与黑便分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量做出精确的估计。另外，患者的血常规检查虽然可以估计失血的程度，但是并不能在急性失血后立即反映出来，有时还受到出血前有无贫血存在
5、的影响，因此仅为出血量的估计做参考。,上消化道大出血周围循环状态的判断,中心静脉压（CVP）测定能够早期反映有效循环血量的变化，连续动态监测更具临床意义。正常值5-12cmH20，CVP5cmH20反映血容量不足，应考虑患者存在有活动性出血或者液体量不足。,判断出血是否停止 由于肠道内积血需经数日（约3天）才能排尽，因此黑便不能作为继续出血的指标。动态监测循环指标意义较大，如果脉搏、血压、尿量、CVP均趋于稳定并且保持稳定，临床才可认定已无活动性出血。如果进行内镜检查，则准确确定出血情况。,判断是否继续出血,反复呕血，或胃管抽吸液继续为血性； 黑便持续存在或次数增多、便质稀薄，甚至转为暗红色伴
6、肠鸣音亢进； 外周循环衰竭的表现，经补足血容量后并未见明显改善，或虽有暂时好转而又恶化； 红细胞计数、血红蛋白和红细胞比容持续下降，网织红细胞持续增高 经快速补液后，CVP波动，或稍稳定后又有下降； 在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或者再次增高。 内镜 动脉造影,上消化道出血的急救措施,急诊处理原则 紧急评价 强有力的复苏 准确的诊断 适宜的后续处理方案 及时止血 补充血容量 防治休克。,上消化道出血的急救措施（一）,一般急救措施 卧床置休克体位； 氧气吸入，保持呼吸道通畅，防止呕血时血液误吸； 建立两条静脉通道，使用留置针，为加速补液或输血做好准备；（妥善固定是关键） 抽血化验； 监测
7、生命体征的变化，及呕血黑便的情况。,上消化道出血的急救措施（二）,液体复苏 尽快建立中心静脉输液通路，补充血容量，根据失血的多少在短时间内输入足量的液体，以纠正血循环量的不足。尿量是有价值的参考指标。应当避免因输液输血过快过多引起的肺水肿。 液体的种类和输液量 常用的有等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。 血管活性药物 在补足液体的前提下，如果血压仍不稳定的情况下使用，（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等），以改善重要脏器的血液灌注。,上消化道出血的急救措施（二）,积极补充血容量 输血是治疗失血性休克的关键 紧急输血指征 血红蛋白 120次/分或（及）收缩压90mmHg
8、,上消化道出血的急救措施（二）,血容量补足征象 意识不清者意识恢复 四肢末端由湿冷，青紫转为温暖红润，肛温与皮温差减少（1） 脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg 尿量多于30ml/h CVP恢复正常,上消化道出血的急救措施（三）,积极采取止血措施 药物止血 内镜治疗 气囊压迫止血 介入治疗 外科手术,上消化道出血的急救措施（三）,生长抑素及其类似物： 常用制剂 善得定 施他宁,上消化道出血的急救措施（三）,药物止血： 使用血管升压素（垂体后叶素）收缩内脏血管，减少门静脉血流量，降低门静脉及侧支循环的压力，从而控制食管胃底静脉曲张出血。常用的药物是垂体后叶素与硝酸甘油
9、的联合应用，以减少心绞痛、心律失常、急性心肌梗死、肠绞痛、血压增高、皮肤苍白、脑血管意外等不良反应的发生，有冠心病者禁忌使用。,H2受体阻滞剂： 西咪替丁（甲氰咪胍）400mg/次 法莫替丁 20mg/次 质子泵抑制剂： 奥美拉唑 80mg/次 止血药物：,药物护理 口服药物止血 去甲肾上腺素16mg加入冰生理盐水250ml中分次口服。 质子泵抑制剂 奥美拉唑40mg，2ml/h持续静脉泵入给药。（避光，单独通道） 血管加压素 严密观察血压的变化情况，冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者慎用，有诱发缺血性心脏病的危险。 生长抑素 能明显减少内脏血流量。人工合成制剂奥曲肽，遵医嘱按时按量严格持续给药。
10、,上消化道出血的急救措施（三）,内镜下止血： 激光止血 电凝止血 注射硬化剂,胃底静脉曲张出血,食管静脉曲张破裂出血内镜所见,上消化道出血急诊胃镜,生命体征稳定； 术前准备充分：静脉通路、给氧、抽血化验、吸引系统。,三腔二囊管压迫止血,熟练的操作和插管后的密切观察及细致护理是达到预期止血效果的关键。,适应征 食管下段或胃底静脉曲张破裂出血,置三腔两囊管,检查 确保食管囊和胃囊无漏气，三腔管通畅，并分别做好标记，测试气囊的注气量及达到的压力，胃囊一般注气250-300ml，食管囊注气100-200ml。 插管 协助医生进行插管。插管至50-55cm时抽出胃液或积血时，提示三腔两囊管已达胃内。 注
11、气 先向胃囊注入事先测定的最大气体量，然后向外牵拉三腔两囊管至有阻力是提示胃囊已压迫胃底部，胶布妥善固定后继续向食管囊注气至测定气体量。 牵引 管外用0.5kg重量经牵引架持续牵引，牵引绷带的方向应顺身体纵轴与患者鼻唇部呈45度角。,留置三腔二囊管期间的护理,一般护理 床旁置备用三腔气囊管、血管钳及换管所需用品，以便紧急换管时用。 做好鼻腔、口腔的清洁，防止口、鼻腔粘膜溃破发炎。 注意牵引重量、角度以保持有效的牵引 每2-4h检查气囊内的压力，保障气囊内压力适中，达到止血目的。每12h食管囊放气一次，15-30分钟，同时要放松牵引，送管稍微深入胃内。,留置三腔二囊管期间的护理,有受伤的危险 防
12、创伤 留置三腔气囊管期间，定时测量气囊内压力，胃囊内压40-50mmHg，食管囊内压30-40mmHg，以防压力不足而导致止血失败，或压力过高引起组织坏死。每12h应放松牵引，放食管囊气15-30min，或者放松牵拉胃囊一次。 防窒息 胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽出食管囊内气体，拔出管道。对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息的表现。,拔管的护理,出血停止24h后，放松牵引，放出囊内气体（先食管囊后胃囊），保留管道继续观察24-48h，未再出血者可考虑拔管，对昏迷病人亦可继续留置管道用于注入流质食物和药液。 拔管前口服液体石蜡30-
13、50ml，润滑黏膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，缓慢、轻巧的拔管 气囊压迫一般以3-4天为限，继续出血者可适当延长。,上消化道出血的急救措施（三）,介入治疗 生命体征的监测和维护是关键,上消化道出血的急救措施（三）,外科手术治疗 转运 保持呼吸道通畅 保持静脉通畅 监测血压、脉搏、呼吸及神志的情况,准确冷静分秒必争,胃 排 空,定义: 胃的内容物被间断性地排入十二指肠的过程称为胃的排空,它是一个复杂的反射过程。 原因： 胃部与十二指肠部肌肉协调运动的结果。,胃排空的进程,动力：近端胃张力性收缩及远端胃张力性收缩是胃排空的推动力，而幽门及十二指肠的收缩是胃排空的阻力，胃排空的速率有胃内压、十二指肠
14、内压及幽门阻力所决定。只有胃、十二指肠之间的压力差足够大时，才能形成动力驱使胃内容物克服幽门阻力进入十二指肠。,胃排空的生理指标,进食5分钟后开始。 混合食物排空通常需要时间： 小时、小时、46小时 排空速度： 5ml/min 15ml/min,胃排空失调对人的影响,排空过快 食物会快速通过消化道， 导致小肠消化和吸收不完全，有部分 食物未能完全消化就排出了。 排空过慢 就会使食物长时间的滞留 于胃中，而食物在胃中极易产生气体， 从而引起胃胀不适、气滞、腹泻或便 秘等症状。,胃排空的调节,神经调节 体液调节(负反馈调节),具体因素举例,消化道病理状况:便秘、肠阻隔、胃炎 、胃溃疡 促消化道动力
15、药物 年龄: 内因DNA 外因环境 pH值和温度：酶促反应 性别: 男性快于女性 胃内压 食物理化性质: 糖蛋白质脂肪 不良习惯：抽烟、喝酒,胃排空技术的应用,洗胃技术 口服催吐洗胃术 胃管洗胃术-电动洗胃机洗胃 促消化道运动药物 胃复安 多潘立酮（吗丁啉） 红霉素 西沙比利（普瑞博思） 胃肠减压术,促消化道运动药物 是指能够恢复或者增强已减弱的消化道运动并且是胃肠内容物能顺运性转运的药物。,胃肠减压术在临床中的应用 压力 胃液的观察 药物治疗的应用 无创呼吸机病人的应用,怎样舒缓压力呢？,要保重身体,乐与沟通是潜质,忙中需能偷闲,追求完美不可取,要保持微笑,要懂得合作,学会充分利用资源,资源包括： 知识与智慧； 人际关系； 资金与资产； 时间； 身心健康； 幸福的家庭； 良好的事业平台。,不需要在权威面前发抖,人生在自己的哭声中开始， 在别人的泪水里结束， 这中间的时光就叫幸福； 人生不可能一帆风顺， 过去的都已成为历史， 前方才有新的风景， 相信自己，把握现在， 努力必有希望！,感谢聆听,
