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1、产道异常和产后出血,产 道 异 常,Birth canal abnormality,产 道 异 常 （ Birth canal abnormality）,骨产道异常 软产道异常,一、骨产道异常 （pelvic abnormality）,狭窄骨盆（pelvic contraction） 骨盆形态异常 骨盆经线异常,狭窄骨盆,分类 (classification) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 母儿影响（effect) 处理（management),狭窄骨盆,骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影
2、响产程顺利进展,分类 (classification),骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆,(一）骨盆入口平面狭窄,分级: 级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩; 级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5 17.5cm,入口前后径8.59.5 cm，可试产; 级（绝对性狭窄）:骶耻外径16.0cm,入口前后径8.0 cm,必行剖宫产。,分 类,单纯扁平骨盆（simple flat pelvis)： 佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis),(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,分级： 级(临界性狭窄):坐骨棘间径10 c
3、m,坐骨结节间径7.5 cm; 级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5 9.5cm, 坐骨结节间径6.07.0 cm; 级(绝对性狭窄):坐骨棘间径8.0 cm, 坐骨结节间径5.5 cm。,分 类,男性骨盆 （漏斗骨盆 ) funnel shaped pelvis 类人猿性骨盆 （横径狭窄骨盆) Transversely contracted pelvis,漏斗骨盆（funnel shaped pelvis）,特点： 入口正常 中骨坐骨棘10cm 坐骨结节9cm 耻骨弓90度 出口横径+后矢状径15cm,横径狭窄骨盆 （transversely contracted pelvis）,特点： 盆腔
4、前半呈三角形，后半呈圆形， 似类人猿骨盆，骶耻外径正常,(三）骨盆三个平面狭窄,均小骨盆:(general contracted pelvis) 骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。,(四）畸形骨盆,骨软化症骨盆（osteomalacic pelvis）：骶岬前突，入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄 偏斜骨盆（obliquely contracted pelvis）：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。,临床表现 (Clinical manifestation ),骨盆入口平面狭窄 中骨盆平面狭窄 骨盆出口平面狭窄,（一）骨盆入口平面狭窄,胎头衔接受阻：初产
5、妇呈尖腹 经产妇呈悬垂腹 胎头跨耻征阳性 产程进展异常：潜伏期及活跃 早期延长 其他：胎膜早破、脐带脱垂,（二）中骨盆平面狭窄,胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时,常出现持续性枕横位或枕后位 产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞 其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿,产瘤较大,严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血.甚至先兆子宫破 裂及子宫破裂。,（三）骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄同时存在 若单纯骨盆出口平面狭窄: 第一产程顺 第二产程停滞 继发性宫缩乏力。,诊 断（diagnosis),病史 一般检查 腹部检查 骨盆测量,病 史,幼年发育情况： 佝偻病 脊髓灰质
6、炎、结核 外伤 难产史 新生儿有无产伤,一般检查,身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短， 骨盆异常率高， 步态：呈“x”或“O”跛形 腹部形态：尖腹、悬垂腹 米氏菱形窝：不对称。,腹部检查,宫高、腹围： 胎位异常： 估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征： 跨耻征阴性， 胎头低耻联合前表面。 跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。 跨耻征阳性， 胎头高于耻联合前表面。,骨盆测量,骨盆外测量: 均小骨盆：各径线正常值2cm或以上 扁平骨盆：骶耻外径18cm 漏斗骨盆：坐骨结节间径 8 cm 耻骨弓角度 90 度 偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差1 cm 骨盆内测量 扁平骨盆：对角径11.5 cm，低岬突
7、出。 中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径10cm， 坐骨切迹宽度 2横指。 骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后 矢状径之和15 cm。,骨盆外测量,骨盆内测量,母儿影响（effect）,对产妇的影响：胎位异常 继发性宫缩乏力 生殖道瘘 产褥感染 先兆子宫破裂及子宫破裂 对胎儿及新生儿的影响： 胎儿窘迫及胎死宫内 颅内出血 新生儿产伤 新生儿感染,处理（management）,一般处理 骨盆入口平面狭窄 中骨盆及骨盆出口平面狭窄 骨盆三个平面狭窄 畸形骨盆,（一）骨盆入口平面狭窄,明显头盆不称:剖宫产； 轻度头盆不称:可试产， 出现胎儿窘迫:及时剖宫产。,(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,中骨盆平面狭
8、窄、宫口开全： 双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产. 双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩. 出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.,骨盆出口平面狭窄,出口横径与出口后矢状径之和15 cm经阴道分娩; 两者之和15 cm,剖宫产.,（三）骨盆三个平面狭窄的处理,试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称, 宫缩好 剖宫产：胎儿大,明显头盆不称,（四）畸形骨盆,畸形严重 明显头盆不称 及时剖宫产.,二、 软产道异常,外阴异常 阴道异常 宫颈异常,（一）外阴异常,会阴坚韧： 多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开. 外阴水肿： 临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩
9、时会阴后-斜切开. 外阴瘢痕： 瘢痕不大, 分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术.,（二）阴道异常,阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产 阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔. 阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产.,阴道尖锐湿疣 病变早期可治疗.体积大,范围广泛的疣应行剖宫产. 阴道囊肿和肿瘤 阴道囊肿较大,可行囊肿穿刺. 阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降,行剖宫产.,（三）宫颈异常,宫颈外口粘合 用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术 宫颈水肿 宫颈部局麻,如无效行剖宫产.
10、 宫颈坚韧 宫颈部局麻,如无效行剖宫产. 宫颈瘢痕 宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.,宫颈癌 应行剖宫产术,术后放疗.如为早期侵润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋巴结 宫颈肌瘤 如肌瘤;影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.,妊娠合并子宫肌瘤,小 结,骨产道、软产道异常 分 类 (classification) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊 断 (diagnosis) 母儿影响 （effect) 处 理（management),重 点,掌握骨产道异常的临床表现、诊断 熟悉处理方法,产 后 出 血,Postpartum Hemorrha
11、ge (PPH),产 后 出 血,PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡 据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位 保障“ 母亲安全”目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。,产 后 出 血,定义 (definition) 原因 (etiology) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 预测 （progn
12、osticate） 处理（management) 预防 (prevention),产后出血（PPH）,定义 发病率 病因 临床表现和诊断 预测 预防 处理,一、定义（definition）,PPH：胎儿娩出后24小时内阴道流 血量500ml 晚期产后出血：娩后24小时到产后 6周内发生的子宫大量出血,二、发生率(morbidity）,全国产后出血防治协作组8384年的研究结果，产后出血的发生率为12.8% （称重法和容积法） 国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18% 93年我们在彰武县的研究结果为20% 五版教科书：占分娩总数的2%3% 晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后
13、2周左右,凝 血 机 制,机械性：子宫肌纤维收缩即生理 性结扎，因此一切影响 子宫收缩的因素皆可致 PPH。 机能性： 1.血小板趋向创面形成栓子， 同时释放ADP、5-羟色胺缩血管。 2.凝血机制：内、外凝系统,外凝系统 内凝系统,组织受到损伤 组织因子 Ca2+、,表面接触作用 血小板凝聚 激 活 、Ca2+,第一阶段 凝血酶原酶（活动的凝血活素复合体）,第二阶段 凝血酶原 凝血酶,第三阶段 纤维蛋白原 纤维蛋白,释放,激活,三、病因（ etiology ）,子宫收缩乏力： 约占80% 胎盘因素：占产后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盘滞留、粘连、 植入、残留 软产道损伤：如宫颈3、9
14、点处； 阴道5、7点处常见 凝血机制障碍：见于DIC、血液病等,剖宫产术中大出血,宫缩乏力 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 切口撕裂 DIC,晚期产后出血的原因,胎盘胎膜残留 胎盘附着部位复旧不全 剖宫产术后子宫切口裂开 其他,四、临床表现及诊断 (Clinical manifestation and Diagnosis),准确评估产后出血 诊断步骤 临床表现及诊断,（一）产后出血量的测量方法,目测法 容积法 面积法 称重法 比色法 羊水红细胞压积测定法,测 量 方 法,目测法：实际出血量目测量2 面积法：10cm210ml出血量 称重法： （应用后重-应用前重）1.05= 出血的毫升数 羊水红
15、细胞压积测定法： 羊水中血量=总羊水和血混合液 量羊水中HCT 100%产前 血HCT,（二）诊断步骤,胎盘娩出前出血 胎盘娩出后出血,1.胎盘娩出前出血,胎儿娩出后立即出血 血鲜红软产道 裂伤 胎儿娩出后稍迟出血 血暗红、间歇排出胎盘部分剥离 应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血200ml应手法剥离胎盘,2.胎盘娩出后出血,检查有无胎盘残留或副胎盘 检查子宫收缩情况 注意有无软产道损伤 了解有无凝血功能障碍,副 胎 盘,手取胎盘,（三）临床表现及诊断,子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降， 宫底高，轮廓不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血,胎盘因素： 症状
16、：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。 诊断：检查娩出的胎盘胎膜。,（三）临床表现及诊断,软产道裂伤,症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度： 度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后 壁黏膜 度：肛门外括约肌已断裂。度：阴道 直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。,（三）临床表现及诊断,凝血功能障碍 症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向， 表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。 血不凝不易止血。 诊断：病史，实验室检查,五、预测（prognosticate）,病史： 多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等 查体： 子宫底过高、子宫张力过大 辅助检查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高 产程情况
