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1、全科医疗的基本原则与特性,一、基层医疗保健 （primary medical care） 首诊（负责制）医疗,Gatekeeper,“守门人” :,管理服务/费用/健康,1）决定用药/检查/转诊/住院 杜绝浪费 2）主动管理健康 提高健康水平、生存质量及成本/效益,80 - 90%,双向转诊,结束诊治后,医疗保健系统功能分化:,健康人群高危人群常见问题,基层医疗,其他病人,二级医疗,疑难问题,三级医疗,优点 - 各司其职 - 互补互利 - 方便周到 - 转诊适宜 - 成本效益,卫 生 改 革 reform of health care system,过去：医院为基础、专科为导向的“倒三角”结构
2、,今后： 以社区卫生服务为基础、大中型医院为医疗中心的新型城市卫生服务体系： 大（短）病进医院 小（长）病在社区,3,2,1,1,2,3,市场重组，重心向下,医生注册: GPs向保险系统注册,取得服务资格 报酬方式: 按人计酬;按量计酬;“按人头预付制”, 全科医生(GPs)如何为医疗保险守门？,capitation,保险系统,GP1一千人,GP2二千人,GP3三千人,医院1,医院2,GP4五百人,$,成本核算/控制: 技术/服务/费用规范化;病人行为与享受服务相关 质量保证: 查病历/处方/辅助检查单；查会诊率/转诊率与适宜度；查病人满意度,全方位立体性,服务对象：所有的人 服务内容：防治保
3、康教一体化,医 疗,预 防,健康促进,个 人,家 庭,社 区,社 会,心 理,生 物,二、综合服务 (comprehensive care):,服务层面： 生物心理社会 服务单位： 个人家庭社区,三. 连续服务 (continuity of care),从生到死 生命周期 健康-疾病-康复 疾病周期（三级预防） 持续责任 任何时间地点,生命的孕育-诞生-生长发育,a. 合同，固定医患关系 b. 预约，保证下次见面 c. 长期随访，不失控 d. 急诊或夜间电话值班 e. 建立完整的健康档案(病历),连续服务的实现途径：,包括:家系图,慢性问题目录 SOAP式病程记录 会转诊记录 周期性健康检查预
4、防记录等,四. 协调服务 (coordinated care),全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:,- 家庭资源 - 社区资源 - 各种医疗资源,“健康代理人”,地理上：接近 使用上：方便 关系上：亲切 结果上：有效 价格上：便宜（可接受）,以上特征使全科医疗鲜明地区别于医院服务，从而牢牢地抓住了90以上的群众，形成了基层医疗的广阔天地,五. 可及服务（accessible care）,六、个体-群体相结合的服务,To integrate individual & community health care,Children,个体？群体？,社区卫生服务,弥合裂痕,谁更重要？,以家庭为单
5、位,以社区为基础,个体 -群体互动 生物-心理-社会因素交错,个人,家庭,社区,谁是真正的病人？,病在何处？,如何有效 干预？,七、,案例：,一位老者，男，68岁，既往体健。退休后夫妻和睦。子女各自成家。 近半年来频发哮喘，来院急诊有效；但回家后难以控制。 讨论：本例疾患可能的原因？ 如何确认？ 如何处理？,案例： 某医生在半天内，未经预约，接诊了30个病人，其中18个为高血压患者。试分析： 1，若此医生是区中心医院的内科医生，他如何处理？ 2，若此医生是社区的全科医生，他如何处理？,思维方式：考虑就医概率！,糖尿病病人烹调大赛,组织形式： 各种社区团体,健康促进协会、病人小组、志愿者,八、以
6、预防为导向,一级预防：病人教育和咨询 二级预防：周期性健康检查 个案发现 三级预防：评价与改善生活质量 quality of life: 生命质量/生存质量 （人类学/社会学/流行病学概念 医学！）,全科医师：以临床预防为主,子宫颈刮片,慢性病随访,临床预防,九、采用团队合作形式 (team work),门诊工作团队 社区工作团队（出诊） 医疗-社会团队 医疗-康复团队 ,不同层次机构间：,- 国外社区卫生服务人力包括:,社区网络本身：,双向转诊；CME,全科医师、医师助理、社区-家庭护士、 公卫护士、营养师、康复医师/技师、 心理/精神医师、其他专科医师、足病医师、 社会工作者、接诊员、护工
7、、志愿者,全科医师,社区护士 公卫护士,接诊员 门诊护士 专科医师,社会工作者,门诊,家访,社会协调,GPs：团队服务/管理/教育核心,社区护士,护理病历： 一般状况 用药情况 营养状况 心理状况 家庭安全 ,社会工作者,提供社会学评价/干预 寻找社会资源 提供心理咨询 协调人际关系,公卫护士给 民工注射疫苗,康复医师,糖尿病的团队管理模式：小组成员共同工作,内分泌专科 心血管专科 肾内/神经科 眼科/外科 足 科,糖尿病护士 营养师 社工等,基层医疗 医 生 （家庭医师）,病 人 家庭成员,糖尿病 管理目标 减轻症状 预防治疗合并症 自我照顾,糖尿病中心（医院内）,专科医生、糖尿病 护士、营
8、养师、药剂 师、足病医生,家庭医师,病人,3个月,2-4周,社区护士,随时,小组/协会,社 区,自测血糖：包教包会,营养师： 病人的朋友,特 性 全科医疗 专科医疗 服务人口 较少而稳定(1:2500) 大而流动性强 (1:5万50万) 照顾范围 宽(生物心理社会) 窄(系统/器官/细胞) 疾患类型 常见问题 疑难急重问题 技 术 基本技术, 不昂贵 高新技术, 昂贵 责 任 持续性 间断性 服务内容 防治保康教一体化 医疗为主,全科医疗与专科医疗的主要区别,态度/宗旨 健康为中心全面管理 疾病为中心救死扶伤 人为中心, 医生为中心, 病人主动参与 病人被动服从,生物,心理,社会,健康 疾病 康复,生 死,全科医疗“四维”服务模式,个体化 综合性 持续性 协调性 可及性,优质、高效(果/率)的基层卫生服务,谢 谢 ！,
