皮神经营养血管皮瓣研究进展

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1、皮神经营养血管 皮瓣研究进展与应用解剖,徐 达 传 南方医科大学临床解剖学研究所,一、皮瓣的研究进展,Bertelli SA, et al.(1991,上肢) Masquelet AC, et al(1992, 下肢) 首先提出： neurocutaneous flap-神经皮瓣 neurocutaneous island flap neuroskin island flap 皮神经岛状皮瓣,1.概念,皮神经血供与皮肤血供的关系,节段动脉 皮神经支 筋膜皮支 升、降支（吻合） 神经干微血管网,Nakajima H, et al. (1998) 发现浅静脉与皮神经一样，有自身的营养血管系统： （

2、1）浅静脉旁血网沿静脉两侧1cm内纵行动脉，发出皮静脉穿支至皮肤。 （2）浅静脉壁血管网，沿浅静脉壁表面纵行的血管网。 （3）皮神经旁血管网与浅静脉旁血管网汇合，互相联系，发支营养邻近皮肤。,NaKajima提出:,（1）神经筋膜疏松组织蒂筋膜皮瓣 （neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap, NAF flap) (2)静脉筋膜疏松组织蒂筋膜皮瓣 （venoadipofasical pedicled fasciocutaneous falp, VAF flap) (3)静脉-神经筋膜疏松组织蒂皮瓣 （veno-neuroadipofasci

3、al pedicled fasciocutaneous flap, V-NAF flap),曾采用的名称有： 皮神经皮瓣； 带皮神经及其营养血管皮瓣（张世民，徐达传 1996）； 皮神经筋膜蒂皮瓣；血管神经蒂皮瓣； 皮神经伴行血管皮瓣；皮神经营养血管及筋膜蒂皮瓣；带皮神经血管丛的筋膜皮瓣； 皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣； 皮神经筋膜复合蒂皮瓣；皮神经营养血管皮瓣（钟世镇，等. 1999）。,2.皮瓣的命名,皮瓣新的命名,“皮神经营养血管皮瓣”的名称，比较笼统。 傅小宽（2002）归纳为： （1）浅静脉营养血管皮瓣； （2）皮神经营养血管皮瓣； （3）浅静脉-皮神经营养血管皮瓣。,张世民，徐达传

4、（2004）归纳为：,(1)浅静脉筋膜皮瓣 （neurofasciocutaneous flap) (2) 皮神经筋膜皮瓣 （neurofasciocutaneous flap) (3) 皮神经浅静脉筋膜皮瓣 （neurovenofasciocutaneous falp),建议使用的皮瓣名称：,（1）浅静脉营养血管筋膜皮瓣； （2）皮神经营养血管筋膜皮瓣； （3）皮神经浅静脉营养血管筋膜皮瓣。,仍有争论，有两种观点： （1）一种认为：浅静脉干对远端蒂皮瓣静脉血回流起作用，对皮瓣成活有帮助。 （2）另一种认为：浅静脉干不仅不能帮助静脉血逆向回流，反而会将静脉血导入皮瓣，加重皮瓣的静脉回流负苛，对

5、皮瓣的成活有害无益。,3. 浅静脉干对远端蒂皮瓣的作用,鉴别与处理要点：,1. 观察皮瓣血液循环情况 如浅静脉怒张增粗，则必须处理。 受区吻合，重新建立流出通道。 在蒂部远侧12cm仔细分出静脉干结 扎，阴断静脉血流入皮瓣。 2. 将蒂部的旋转点设计在浅-深静脉交通支的 近侧，肢体远侧静脉血可经交通支导入深静脉。,Le Foum, Ai Qattan (2001) 解剖学研究： 发现腓肠肌肌皮动脉穿支与腓肠神经营养血管之间存在交通吻合。设计切取远端蒂腓肠肌筋膜皮瓣（distally based sural myo-fasciocutameous flap). Presad (2002)解剖学研

6、究发现： 腓肠肌肌皮动脉穿支有15支，在小腿中部，腓肠肌内、外侧头融合处，恒定有1支肌皮动脉穿支。,4. 皮神经营养血管肌皮瓣,二、皮瓣的应用解剖,远端蒂部动脉穿支有25支，其中： 跟外侧动脉穿支：外径0.6mm，外踝尖上1.0cm。 腓动脉终末穿支：外径0.8mm，外踝尖上2.8cm。 腓动脉肌间隔穿支：外径0.9mm,外踝尖上5.3cm。 穿支发筋膜皮支，神经及静脉营养支，形成腓肠 神经、小隐静脉血管链及浅、深筋膜血管网。,1.腓肠神经-小隐静脉营养血管筋膜皮瓣,概述,Masquelet （1992）首先报道： 腓肠神经营养血管皮瓣解剖与临床应用 皮瓣面积 3 cm5 cm 蒂宽 34 c

7、m 皮瓣旋转轴点外踝上 47 cm,进展,皮瓣的血供 皮瓣的静脉回流 皮瓣旋转轴点下移 皮瓣面积扩大 一般 10 cm20 cm 最大 16 cm25 cm 复合组织瓣 临床应用演化 踝部和足部游离皮瓣修复减少约70%,腓肠神经形态特点,腓肠神经的组成类 型 (1040例统计） 吻合型 83% 非吻合型 17%,吻合型两根合成部位,两根合成部位高低不一 高（腘窝之内）8% 低（踝部） 9% 小腿中部 43% 小腿下部 40%,吻合型腓肠神经两根的比较,腓肠神经的长度及横径 平均长：13 cm （由吻合型合成处外踝最高点） 横径： 上部 3.2 mm 中部 2.8 mm 下部 2.6 mm 腓肠

8、神经交通支 长 21 cm 横径 2.5 mm,腓肠神经与小隐静脉系 腓肠神经与小隐静脉伴行 小隐静脉是一个明显的定位标志 在小腿下部： 神经位于静脉外侧 占 60% 神经位于静脉内侧 占 40%,腓肠神经血管轴,腓肠神经动脉 腓肠浅动脉 (superficiall sural artery) （外径1.01.5 mm） 65%腓肠浅动脉外踝 35%细小，交织的纵行血管丛 深筋膜血管网 腓肠神经血管丛 形成丰富的纵行 小隐静脉血管丛 链式吻合血管丛,远端蒂皮瓣的血供 腓动脉最下一个肌间隔穿支 外踝后上方5 cm(47 cm) 外径1.2 mm左右,Nakajima H, et al. (199

9、8) 发现浅静脉与皮神经一样，有自身的营养血管系统： （1）浅静脉旁血网沿静脉两侧1cm内纵行动脉，发出皮静脉穿支至皮肤。 （2）浅静脉壁血管网，沿浅静脉壁表面纵行的血管网。 （3）皮神经旁血管网与浅静脉旁血管网汇合，互相联系，发支营养邻近皮肤。,远端蒂皮瓣的静脉回流 皮瓣中有两套静脉系统： 穿静脉 小隐静脉 现对皮瓣静脉回流的认识已基本统一,皮瓣旋转轴点下移及其临床意义 蒂部有重叠 减少对供区损害 可修复前足创面 下移用外踝后筋膜皮肤穿支 跟外侧动脉穿支（0.40.8 mm） 腓动脉终未穿支,Le Foum, Ai Qattan (2001) 解剖学研究： 发现腓肠肌肌皮动脉穿支与腓肠神经营

10、养血管之间存在交通吻合。设计切取远端蒂腓肠肌筋膜皮瓣（distally based sural myo-fasciocutameous flap). Presad (2002)解剖学研究发现： 腓肠肌肌皮动脉穿支有15支，在小腿中部，腓肠肌内、外侧头融合处，恒定有1支肌皮动脉穿支。,皮神经营养血管肌皮瓣,骨(肌)皮瓣,远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的临床演化,蒂部演化 腓肠神经小隐静脉筋膜皮下蒂（宽厚） 腓肠神经筋膜皮下蒂（不含小隐静脉） 小隐静脉筋膜皮下蒂（不含腓肠神经） 腓动脉最下肌间隔穿支蒂 外踝后穿支蒂,旋转轴点 外踝后上 5 cm(47 cm) (腓动脉最下肌间隔穿支) 外踝上 2 cm

11、(03 cm) （腓动脉终末支的外踝后穿支）,瓣部演化,腓肠神经筋膜皮瓣 腓肠神经翻转筋膜皮下瓣 腓肠神经筋膜肌皮瓣、肌瓣 腓肠神经筋膜腓骨皮瓣、腓骨瓣、骨膜瓣 带血供的筋膜腓肠神经移植（桥接胫神经） 带血供的筋膜小隐静脉移植（桥接胫后动脉）,皮瓣旋转点：,腓动脉终末穿支，外踝尖上3cm处。 跟外侧动脉穿支，外踝尖平面。 小隐静脉浅-深交通支，外踝尖上 34cm处。,远端蒂部的动脉有3个来源： 胫后动脉肌间隙支23支，外径1.1mm。 胫前动脉踝上穿支，外径0.8mm。 内踝前动脉踝前内侧穿支，外径0.6mm。 上述穿支吻合丰富，形成小腿内侧前、中、后纵向血管链，构成骨膜、筋膜、大隐静脉和隐神

12、经3个层次血管丛。 皮瓣旋转点：内踝最凸出点上方3cm处。,2. 隐神经-大隐静脉营养血管筋膜皮瓣,7,血供：（1）腓浅动脉； （2）胫前动脉肌间隔穿支； （3）腓动脉穿支（升、降支）。 皮瓣旋转点： 逆行皮瓣在外踝上57cm处。,3. 腓浅神经营养血管筋膜皮瓣,血供：臀下动脉皮支，外径0.9mm。 穿动脉皮支13支，外径0.9mm。 腘动脉筋膜皮支，外径1.5mm。 (股骨内、外侧髁连线上方67cm)。 皮瓣旋转点： 顺行：臀沟中点。 逆行：股骨内、外侧髁连线上方 68cm处。,4. 股后皮神经营养血管筋膜皮瓣,血供：营养动脉46支。 （1）旋骼浅动脉，外径1.0mm,长7.2cm。 （2）

13、股外侧肌皮动脉穿支（股前外侧皮瓣的第1支皮动脉） ，外径0.8mm。 皮瓣旋转点： 髂-髌连线为轴，髂棘下内3cm营养血管处。,5. 股外侧皮神经营养血管筋膜皮瓣,血供：营养血管15支，外径1.0mm。 （1）缝匠肌外缘皮动脉，61%。 （2）缝匠肌内缘皮动脉，29%。 皮瓣旋转点： 腹股沟韧带中点股骨内侧髁连线为轴，旋转点位于腹股沟韧带中点下方35cm处。,6.股前皮神经营养血管筋膜皮瓣,穿出形式：以主干33.3%；前、后支66.7%。 穿出部位：内、外上髁连线上方： 主干为11.3cm；前支11.1cm；后支9.7cm。 与贵要静脉关系：前支行于静脉前方；后支行于静脉后方50%，内侧40%

14、，前方10%。,7. 前臂内侧皮神经营养血管筋膜皮瓣,血供：,前支有3.2支。 第1支在内上髁上方2.1cm与下方1.7cm之 间，外径1.0mm（0.61.2mm)。 最下1支在内上髁下15.6cm，外径0.8(0.5 1.0 mm)。 后支有2支，规律性不强。,皮瓣旋转点：,顺行：肱骨内上髁下2cm处。 轴心线：内上髁向外3cm（肱二头肌内侧缘）与内上髁连线中点与尺侧腕屈肌腱尺侧连线。 逆行：肱骨内上髁下16cm 处。 轴心线同顺利皮瓣。,从肱二头肌与肱骨之间穿出沿肱桡肌内侧深筋膜浅面下行，肱骨外上髁下7.5cm分为前、后支。 血供: 营养动脉有25支。 第1支在外上髁下4.0cm,外径1

15、.1mm。 最下1次在外上髁下18.0cm,外径0.7mm。,8. 前臂外侧皮神经营养血管筋膜皮瓣,与头静脉关系：,前支在静脉外0.51.0cm。 后支在静脉的内侧或外侧。 皮瓣旋转点： 顺行：肱骨外上髁下4cm。 轴心线：外上髁桡骨茎突连线。 逆行：外上髁下18cm处。 轴心线：同顺行皮瓣。,臂外侧肌间隔下段伴桡侧副血管穿深筋膜沿臂后外侧下行。 血供：上段：桡侧副动脉、桡动脉肌间隙皮 支、骨间后动脉皮支。 中段：桡动脉肌间隙皮支、肌皮支、 骨间后动脉、桡、尺侧骨皮 支。 下段：骨间前动脉腕背支的桡、尺侧 骨皮支。 上述动脉支（外径0.31.2 mm）穿出深筋膜，均发出筋膜皮支、皮神经营养血管

16、。,9 前臂后皮神经营养血管筋膜皮瓣,皮瓣旋转点： 设计在腕关节平面 皮瓣轴心线： 前臂背侧中线为皮瓣中轴线。 可设计为： （1）皮骨膜（尺骨）瓣：前臂背中线。 （2）皮骨膜（桡骨）瓣：中轴线偏桡侧 23 cm。,上段：颈升动脉神经支，外径0.8mm。 中段：颈横动脉筋膜皮支，外径1.2mm。 下段：胸肩峰动脉的肩峰支，外径1.5mm。 皮瓣旋转点： 顺行：（1）胸膜乳突肌后缘中点（锁骨上5cm）或（2）锁骨中点上方2.5cm。 逆行：肩峰处。,10. 锁骨上神经营养血管筋膜皮瓣,血供： 枕动脉胸锁乳突肌支，或颈外动脉直接分支，耳后动脉细小分支。 皮瓣设计： 以耳大神经体表投影作为皮瓣的长轴。旋转轴心设计在下颌后方12cm，胸锁乳突肌前缘。,11.