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1、PET/CT在腹部和盆腔肿瘤诊疗中的应用,复旦大学华山医院PET中心 管一晖,2019/8/17,18F2-FDG,影响FDG摄取的因素 葡萄糖转运蛋白（GLUT）的转运 己糖激酶(HK) 磷酸化 葡萄糖-6-磷酸酶的去磷酸化 其他：如相关的激素、酶的变化,FDG显像原理的限制,2019/8/17,腹部FDG PET/CT存在的问题:,临床实践中发现FDG PET在腹部显像仍常存在一定的缺点，有相当的假阳性和假阴性率，比如：部分肉芽肿、结核等病变和部分良性肿瘤会形成假阳性表现；而多数泌尿系统肿瘤、部分胃癌、原发性肝癌等则会呈假阴性表现，这些病变不摄取葡萄糖的原因多种多样，部分可能与肿瘤通过GL
2、UT表达较低或特殊的酶的存在有关，部分与肿瘤的分化有关。,2019/8/17,仪器的限制,空间分辨率： 对图像的辨别能力影响较大，以往专用型PET的空间分辨率通常在4.47 mm; 我院引进的PET/CT的空间分辨率在2mm左右，接近MICRO PET的水平。 病灶分辨能力：实际临床操作中可看见的病灶大小，这与仪器的分辨率、灵敏度及病灶的本身的代谢及病灶的部位有关。 灵敏度：采集的速度直接影响病灶的信息量。 其他因素：如部分容积效应等,2019/8/17,HDPET,常规 PET,2019/8/17,SUV的影响因素,不同的机型SUV值有差异 2D,3D采集SUV值有差异 FBP,OSEM重建
3、SUV值有差异 血糖浓度与SUV值有关 病人体重与SUV值有关 注射剂量与SUV值有关 病灶本身的因素,2019/8/17,部分容积效应（PVE）对图像判别的影响,同样浓度的放射性液体，不同的大小，得到不同的SUV值。,R1 SUVMAX=12.6 R2 SUVMAX=4.4,小病灶受PVE影响，SUV减低。,2019/8/17,病灶的特殊表现,对腹部、盆腔的种植转移的再认识 腹部病灶（消化、泌尿生殖系统）低摄取病例的认识。 低摄取或无摄取的小病灶的判别,2019/8/17,胃镜发现胃癌，肺部炎症伴结节。腹腔内网膜及系膜的典型转移。,2019/8/17,经验及其他因素的影响,何时何种病例需要延
4、迟显像，延迟显像观察那些内容 随访的时间选择 形态学改变对我们的帮助,2019/8/17,SUVmax: 7.8,SUVmax: 5.9,患者 男 67岁。2005十二指肠降部肿块手术病理：大B细胞型NHL。术后化疗8次。曾行PET/CT随访4次，前3次均未见明显放射性摄取异常增高灶。近期出现上腹部隐痛。,早期,延迟,再延迟,第三次延迟,2019/8/17,手术证实为：第2组小肠NHL复发,2019/8/17,男性，65y，直肠癌根治术后18天，急性脑梗后17天。手术病理：腺癌（粘液性，管状），肠系膜15个淋巴结均（）。术后未予化疗。 头颅CT：右颞叶及枕叶大片状略低密度灶，考虑脑梗。左基底节
5、区腔梗。 术前腹部B超：双肾囊肿，左肾结石。胃镜：球部多发溃疡，浅表性胃炎。血： AFP 、 CEA 、CA199 正常。 B超随访：输尿管增粗，腹腔内肿物，怀疑转移。,2019/8/17,1小时排便后延迟显像：尿漏,2019/8/17,腹部肿瘤内容,消化系统：肝胆胰脾、胃及肠道肿瘤 泌尿系统：肾脏 输尿管 膀胱 神经内分泌：肾上腺等 生殖系统：女性 男性,2019/8/17,肝癌,中国肝癌死亡率为10.09/10万人。在男性中占癌症的第3位,在女性中占第4位。中国的原发性肝癌发病率比欧美高510倍。近来中国在流行学调查、早期诊断、早期手术切除等方面均有显著的进展，受到国际医学界的重视。 流行
6、学调查表现，中国肝癌发病率以东南沿海最高，其中江苏启东县年均发病率高达55.63/10万人，死亡率为47.93/10万人。广西扶绥、广东顺德、湖南、四川等地肝癌死亡率亦居恶性肿瘤死因的首位。 组织学分型以肝细胞型最多，约占90；胆管细胞型少见；混合型即上述两型同时存在，则更为少见。,2019/8/17,肝细胞肝癌（Hepatocellular carcinoma）,常见 70继发于肝炎、肝硬变; 任何年龄均可发病，多见于中、老年，男性多于女性。,1.巨块型：肿瘤直径5cm，占肝癌总数的半数以上，瘤内可有出血、坏死，有些可见肿瘤周边假包膜。 2.结节型：肿瘤直径5cm，单发或多发，分布在肝内的结
7、节状肿块。 3.弥漫型：较少见，肝内广泛、弥漫分布的小结节病变。,胆管细胞癌（Cholangiocarcinoma）,病因病理 肝内胆管细胞癌即从肝左右管合流部（肝门部）至末梢的胆管上皮细胞发生的癌。 组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。根据其发生部位分为末梢型胆管癌（肝内胆管瘤）及肝门部胆管癌。,2019/8/17,肝癌的诊断CT占有重要的地位 肝细胞肝癌的CT表现,（1）平扫：肿瘤大多为低或混杂密度，边界不规则或呈分叶状，界清、模糊。 （2）分化程度较好的肿瘤可表现为等密度。若合并瘤内出血可显示瘤内不规则高密度。,（3）增强扫描肿瘤均匀或不均匀强化，边界较平扫
8、清楚，也可见到花边状改变及肿瘤周围低密度环增强的持续效应短。 （4）肿瘤内坏死、囊变、分隔，瘤内密度不均匀。 （5）肝动脉-门静脉分流，下腔静脉或（和）门静脉内瘤栓，表现为血管腔内充盈缺损。 （6）显示等密度肿瘤、增强扫描后呈相对低密度。 注：肝癌供血主要来自肝动脉，因此，增强扫描显示肝癌的最佳时间在注药后4090秒，大多数肝癌延时扫描表现为低密度。,2019/8/17,肝门部胆管细胞癌,平扫：等略低密度； 增强：早期肿瘤略低密度，强化不明显, 晚期强化明显 约 1015min后，肿瘤中心表现为高密度。这种动态变化有重要诊断价值。 只有壁内浸润，尚未形成壁外肝内肿块时，CT增强只显示胆管壁肥厚
9、，需注意与慢性胆管炎鉴别诊断。 肝内胆管呈显著扩张。,平扫为边缘不规则的低密度，密度较均匀。增强早期见肿瘤边缘呈轻度环状增强，晚期时相于肿瘤为高密度，并见肿瘤末梢侧之肝内胆管扩张征象。 2cm以下肿瘤常不能显示上述增强扫描特征，只显示整个肿瘤呈轻度增强效应。有时与肝细胞癌难以鉴别。 此外，在末梢部胆管内发育的乳头状胆管癌常以末梢胆管的限局性扩张为惟一诊断依据，需注意与肝内胆管结石鉴别诊断。,末梢型胆管癌CT表现,2019/8/17,超声表现：较大的肿瘤常使肝脏变形，肿瘤结节内回声增强、增多或强弱不等，分布不均匀，回声增强的病变中可显示结节中结节的征像，并可显示瘤内的液化、坏死暗区。弥漫型肝癌可
10、见肝内广泛分布的粗大而不均匀的光点 血管造影：动脉期可见增粗、扭曲的肿瘤供血动脉，肝实质期显示肿瘤染色。 MRI表现：肿瘤内信号不均匀。,2019/8/17,肝癌的FDG PET显像,高于肝脏本底 与周围肝组织本底相似 低于肝组织,2019/8/17,Time activity curve of different types of HCC in FDG accumulation,2019/8/17,患者肺部发现阴影，AFP增高，肝右叶占位。,2019/8/17,经抗结核治疗后，肺部病灶减退。 肝部行行介入治疗。,2019/8/17,Types of HCC in FDG-avidity 不同
11、种类的肝癌的FDG浓聚情况,高浓聚 中浓聚 低浓聚,2019/8/17,18FDG,11C-Acetate,乙酸显像FDG显像,2019/8/17,Hepatocellular Carcinoma,F-18 FDG,C-11 Acetate,2019/8/17,2019/8/17,Cholangiocarcinoma 胆管细胞癌,Breast Lung Colon Carcinoid,Other Secondaries negative for 11C-Acetate 其他转移性肝肿瘤,2019/8/17,PET显像联合CT三期增强扫描对肝癌诊断的价值,PET显像： 肝脏内出现局限性放射性浓聚
12、区，SUV值3.5，L/B2.0（1）示肿瘤显像为阳性，反之则为阴性；,CT增强显像： 肝内病灶在动脉期强化，CT值增加20HU（2）以上，而在门脉期及延迟期病灶密度下降，CT值低于正常肝组织，则示为肿瘤显像阳性，其余则为阴性。,2019/8/17,A,D,C,B,2019/8/17,2019/8/17,A,D,C,B,2019/8/17,胰 腺 癌,2019/8/17,胰腺癌流行病学 Pancreatic Cancer- Epidemiology,美国状况 Annual incidence is 28,000 in US About 28,000 deaths/year in US Four
13、th leading cause of cancer related death in both men and women Male to female ratio - 1:1 (decreasing) Incidence increases with age and is higher in African Americans,2019/8/17,5 year overall survival Resected, LN - 25-30% Resected, LN + 10% Median survival Locally advanced, unresectable 8-12 months
14、 Metastatic disease- 3-6 months,胰腺癌流行病学 Pancreatic Cancer- Epidemiology,2019/8/17,胰腺癌早期缺乏临床表现，胰腺癌生物学行为恶性程度高、发展快、侵及范围广；故当诊断确立，患者大都已届晚期，手术切除率仅1015。胰腺癌的早期诊断非常重要。 早期诊断的手段：胰管镜、ERCP、增强CT、MRI、超声、PET等。 Moossa曾提出病理学上早期胰腺癌的诊断标准，包括：肿瘤最大径2.0cm；胰周被膜无侵润；无远处转移；切除标本上无转移淋巴结。,2019/8/17,查血CEA 15.9，CA199 166 CT示肝脏右叶血管瘤
15、。肝右叶钙化灶。胰腺病灶环状强化。前列腺增生。,2019/8/17,患者，男性，47岁。中上腹疼痛2月，外院查腹部B超及CT、MRI未见占位，反复核片CT认为胰体偏大。但查肿瘤标志物Ca199和Ca50均明显高于正常范围。无其他特殊症状和体征。,2019/8/17,患者，男性，50岁。腹部CT等检查发现胰腺占位，性质难定。FDG PET未见代谢异常增高，随访四年，无特殊变化。,2019/8/17,患者男性，74岁，CT示胰尾部肿瘤可能，B超显示胰腺部分回声减低。Ca199等均正常范围内。 FDG PET显示病灶呈高代谢。,2019/8/17,术后病理：脂肪坏死结节。,2019/8/17,胰腺癌
16、的临床分期,1期 （1）T1（原病灶未超出胰腺）No（淋巴结（一）Mo（无远处转移）；T1Nx（区域淋巴结受累不明显）Mo。 （2）T2（胃及十二指肠、胆管或胃）NoMo；T2NxMo。 （3）Tx（外侵不明确）NoMo；TxNxMo。 2期 T3（外侵较广，无法手术）NoMo；T3N2Mo。 3期： T1N1（累及区域淋巴结）Mo；T2N1M0。 T2N1Mo；TxN1Mo。 4期：T-N-M1（有远处转移）。,2019/8/17,PET显像对分期的影响,优势：远处转移 FDG PET在对15例胰腺癌患者分期时，5例（33.3%）胰腺癌患者因多发现远处转移灶（与CT相比，FDG PET多发现了2例肝转移，2例腹膜转移，1例脑转移）而改变分期。 劣势：,患者，男性，64岁，胰腺Ca术后2年，手术时发现有淋巴转移，病理为中分化腺癌。近期发现Ca199高于正常，外院CT发现肝结节1cm。后来的随访中，患者腹水中找到癌
