《《难经》腹诊理论与相应经方临床应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《难经》腹诊理论与相应经方临床应用（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、难经腹诊理论与相应经方的临床应用,笔者在讲用与发挥（中国中医药出版社，2013年4月出版）一书中提出“人体气运动的基本模式是枢轴轮周辐网协调运转的圆运动”理论，并且指出“抓主症体现了中医治病求本的宗旨，是方剂疗效可以重复的前提和诀窍”。在这两个理论的指导下，系统全面地阐述了王旭高西溪书屋夜话录全书的旨意和精髓。在论述“肝气病”时，并且特别谈到了“运用难经腹诊理论的临床体会”，由于运用这一理论所对应的方剂恰好是经方，与本次学术会议的要求相符，因此就借此机会再将此文全面地充实一下，献给大家，谨供同道参考。,为了叙述得方便，需要先在理论上加以铺垫。首先看一下人体气运动基本模式图。,该图是素问五运行大
2、论“风寒在下，燥热在上，湿气在中，火游行其间也”的具体化。其中“风寒在下，燥热在上”，体现了肝、心、肺、肾为气运动的轮周；“湿气在中”，体现了脾胃为气运动的枢轴；“火游行其间”体现了三焦为气运动的辐网。也就是说，在于人体，从气运动所处部位而言，心居上，肾居下，肝居左，肺居右，脾胃居中，三焦则位于一身的半表半里。 内经这一理论，贯穿于整个中医基础之中，在难经与伤寒论金匮要略也不例外。,首先看难经十六难所说：“假令得肝脉，其内证脐左有动气，按之牢若痛，有是者肝也，无是者非也”；“假令得心脉，其内证脐上有动气，按之牢若痛，有是者心也，无是者非也”；“假令得脾脉，其内证当脐有动气，按之牢若痛，有是者脾
3、也，无是者非也”；“假令得肺脉，其内证脐右有动气，按之牢若痛，有是者肺也，无是者非也”；“假令得肾脉，其内证脐下有动气，按之牢若痛，有是者肾也，无是者非也。”可见，脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的重要依据。,这种脐中属脾，脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾的对应规律，恰与人体气运动基本模式图相一致，说明难经与内经的理论是一脉相承的。难经在这里所说的“当脐有动气，按之牢若痛”，“当脐”当然是指脐中。那么，“脐左”、“脐上”、“脐右”、“脐下”到底应在什么部位呢？即到底与“脐中”有多少长度的距离呢？这是难经没有交待的，只有靠临床经验才能得知。,
4、根据笔者的临床经验，以中指同身寸为度量标准，“脐上”应在脐上1寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的气海穴；“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的0.5寸处，即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。脐上压痛主心病，心主血脉，多与全身性的瘀血证候有关，主方以旋复花汤。脐左压痛主肝病，肝主疏泄，凡肝病疏泄失常均可出现此症，主方以四逆散。脐右压痛主肺病，肺主宣发、肃降，尤以从右而降为主，肺气不降可以引起肝气上逆、肝血瘀滞，金匮奔豚汤证即属此类证候，主方以奔豚汤。脐下压痛属肾病，此处乃肾原之气的发生地，凡肾阴、肾阳、肾气、肾精亏损，此处均可出现压痛，主方以肾气丸化裁。脐中压痛属脾病，脾位人
5、体中央，主运四旁，为四运之枢轴，而胃气的存亡关乎人体的生死，故前人多谓此处压痛应予理中、四逆辈治疗。据临床所见，杂病中并不常见如此危重证候，但亦多有脐中压痛者，主方以当归芍药散治疗。,下面就逐一谈谈上述五个方剂的临床应用：,伤寒论曰：“少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成。有的人怀疑这个条文，认为既然是“少阴病四逆”，就应当用破阴回阳的四逆汤治疗，用四逆散不仅无效，反而有害。其实难经六十六难早已说过：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”；金匮要略说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤
6、脏腑之文理也。”这里所说的“四逆”，恰恰是肾的原气的故障，是肾的原气不能通过三焦达于四肢末梢所致，怎能说不是少阴病？问题在于为什么三焦失去了通达原气的功能了，是三焦本身的原因，还是另有原因？,一、四逆散,分析四逆散的组成以及全部条文的论述，其根本原因，或曰“原发病位”却是在“肝”，是由于肝气疏泄太过，冲激于其他的某一处，以致通过三焦输往四肢末梢的原气明显地减少了，所以才出现“四逆”。 这个条文所说的或“咳”、或“悸”、或“小便不利”、或“腹中痛”都是肝气冲激于肺、心、肾、脾的结果，而“泄利下重”则是肝气冲激于本脏本经的表现。对此治疗的方法，绝不能封堵而迎头平息其冲激，应当顺其疏泄之性，设法分散
7、其横逆之肝气，即所谓“疏肝理气”。四逆散恰恰有此功能。四逆散由小柴胡汤及枳实芍药散变化而来，具有治疗肝病应取“辛、苦、酸、甘”味的鲜明特色。柴胡辛散，枳实苦降，芍药酸敛，炙甘草甘缓，其中枳实、芍药并行气活血，恰好通行“为血气所注”的三焦，使四药共奏疏肝理气之功。,一、四逆散,这里附带说明，少阴阳衰之四逆与本条少阴气机不利的四逆在症状上有何区别？笔者认为，其区别并不在于所谓阳衰四逆之严重，甚至手冷过肘、足冷过膝，而少阴气机不利仅仅指头寒；其区别在于阳衰者只要阳气不回复，就一直四逆，而气机不利者，却时逆时不逆。此以肝为风脏，其性变动不居，故疏泄太过的状况亦时轻时重也。,一、四逆散,据笔者临床体会，
8、脐左压痛是四逆散证的必备主症，并且常兼脐右下少腹部压痛。此右少腹压痛点相当于足阳明胃经的右外陵穴（在右天枢穴下1寸，任脉阴交穴向右旁开2寸取穴）。四逆散是治疗肝气病的最主要方剂，临床凡见病人脐左并伴脐右下少腹部压痛，舌质正常，但舌中有裂纹，苔薄白，脉沉弦偏细者，用此方必然有效。,一、四逆散,一、四逆散 病案举例,李某，男，19岁，河北省冶金学校学生。2001年3月18日初诊。 患者于元旦后下肢即出大量紫癜，呈点状及小片状，按之稍感疼痛，不痒、不热，曾服防风通圣散及西药无效。诊其腹症、舌、脉均如上述。 予四逆散加金铃子散（川楝子、元胡各10克）7剂，每日一剂，水煎服。 患者于5月27日又来治其头
9、晕，诉上方服后紫癜即除，未再复发。,申某，男，22岁，本校中医系学生。2007年9月6日初诊。 患者入睡难，常躺下历2-3小时亦不入睡，但睡后即不再早醒，已一月余。白天当头部巅顶及太阳穴处发胀，诉有“血下不去”的感觉，并且头昏蒙，诉“看书似有不过脑子”的感觉。尤其下午及晚上头胀甚。并伴手足冷，大便干。平时两腿烦扰不宁，喜捶打，已二年余。诊其具前述腹症及舌、脉特点。予四逆散合二陈汤，7剂，每日1剂，水煎服。 二诊：9月13日。头昏蒙及血不下行之感已除，两腿烦扰及入睡难已减十之六七。药后诉口渴欲饮，夜间觉烦热。 上方加丹皮、山栀、知母。7剂，每日1剂，水煎服。 9月20日再诊，诉诸症均除。,一、四
10、逆散 病案举例,苗某，女，19岁。本校中西医结合系学生。2000年2月27日初诊。 患者由7岁始即发尿频、尿不净，现每到一节课后的课间必须排尿，但去厕又常排不出而“等尿”，尿后又有不净感，颇为苦恼。平时少腹常有憋胀感。查其具有腹诊、舌诊、脉诊之典型症状。予四逆散原方，7剂，每日1剂，水煎服。 二诊：3月5日。诉已能在第二节课后排尿，但仍有不净感。原方7剂。 三诊：3月12日。能憋住尿了，现在可以三节课后再排尿，尿不净及等尿之感均除。原方再服7剂而愈。,一、四逆散 病案举例,李某，女，26岁，石家庄市工人。2004年12月21日初诊。 患者两颊满布痤疮已五年余。平时心烦急躁多梦，两腿烦扰不宁，夜
11、卧两足灼热，常伸出被外始舒。咽部粘滞不爽，常欲咯吐却无物可出。便干已5-6年，2日一次，但便不净。查其具典型腹诊、舌诊、脉诊特点，并舌尖红，苔灰腻。予四逆散加川楝子、元胡、当归、大贝、苦参各10克，生大黄6克（后下）。7剂，每日1剂，水煎服。 二诊：12月28日。痤疮已大减，未再新出。腿烦基本消失，夜卧脚已不再伸出被外。大便仍偏干。口渴欲饮。咽部仍觉粘滞。上方加牛蒡子、射干、知母各10克。14剂。 三个月后来诊，诉服后痤疮已愈，除大便有时仍干外，余症均除。继予清热通便法收功。,一、四逆散 病案举例,1989年暑假一开始，笔者即带学生去承德县开展社会实践活动，为当地农民诊治疾病。到此的第二天上午
12、，在某小学临靠操场的教室内诊病。病人都坐在长凳上等候就诊。突然有一50岁的男子“啊”地大叫一声，其呼喊声震惊了医生和待诊病人，大家都在奇怪地瞅着他，却未见有何异常。可是，他却立刻走出室外，骑上自己的自行车，飞快地在操场上转圈骑行。约半小时后，他又坐在凳子上，但不过10分钟，又大叫一声。,一、四逆散 病案举例,笔者见此情景，赶紧问他哪里不舒服，其他病人也赶快让他看病。他说他就是承德县人，距此20多里地，四年前因与儿子生大气，留下了这个毛病，必须隔10分钟到20分钟要大叫一声才觉舒服，否则即胸闷难忍。去承德医学院附属医院治病，已花去四千元，仍无效，今天听闻石家庄来医生了，就过来看病了。笔者立刻想到
13、了这是典型的肝气病，肝气横逆，冲激于胸则胸闷难忍，必大喊一声才能使郁闷之气得以排出。,一、四逆散 病案举例,故素问阴阳应象大论曰：“肝在声为呼，在志为怒”；难经四十九难曰：“恚怒气逆，上而不下则伤肝”。更使笔者联想到抗金名将岳飞满江红词中有一句“怒发冲冠，凭栏处，潇潇雨歇，抬望眼，仰天长啸，壮怀激烈”，活生生地勾勒出将军之官愤懑不平、直抒胸臆的激昂刚烈状态。此病患者也是如此。,一、四逆散 病案举例,再查其腹诊、脉诊、舌诊，均具典型四逆散主症，于是开出四逆散原方。当时每付药仅三角钱，嘱其服二剂后到招待所再来复诊。二天后的早晨，他来到了招待所，非常高兴地说，吃了一付药后胸即不闷了，也不呼叫了，太感
14、谢了。只是不知道是不是还复发。笔者嘱其再服7剂，并留下他的家庭地址，由随队来的本校当地学生在开学前去他家再随防一次。开学后，该学生说，已去过他家，知其疾病一直未复发。,一、四逆散 病案举例,金匮五脏风寒积聚病脉证并治曰：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。”旋复花汤方为：“旋复花三两，葱十四茎，新绛少许。上三味，以水三升，煮取一升，顿服之”。“肝着”之“着”字，乃附着之意，言营气痹窒、络脉瘀阻之时，肝脏气血郁滞附着在肝脉所循行的胸胁部位，病人可能出现胸胁痞闷疼痛之症，捶蹈之后，气血暂时稍通，痞闷疼痛亦可稍减，故“其人常欲蹈其胸上”。气血得热则行，亦可减其不适，故“先未苦
15、时，但欲饮热。”治宜行气散滞以疏肝，通阳活血以通络。方用旋复花汤治疗。,二、旋复花汤,其中旋复花本经谓其咸温，主结气，胁下满，除水，去五藏间寒热，补中下气，故本草汇言云：“旋复花，消痰逐水，利气下行之药也，”气降，则痞闷可除。葱茎，辛温，有通阳行气之功，阳气运行，则气血皆可通畅。方中尤以新绛最为特殊。黄坤载金匮悬解曰：“新绛即帽纬，由新染者，能入血分。”帽纬乃丝绸制品，要用“新”染者，“绛”即深红色，是什么东西把丝绸染成深红色的呢？是茜草根。本经谓其苦寒，无毒，主寒湿风痹、黄疸，补中。别录谓其“可以染绛”。陶弘景云：“此即今染绛茜草也。”陈修园神农本草经读云：“芦茹即茜草也，汁可染绛，似血而能
16、行血欤。”新绛今药肆已不备，但从上述医家论述可知，茜草根汁可以作为染料来染绛则是确定无疑的。到了清代，所用“新绛”，其实就是用茜草根汁新染的丝绸。丝织品具有纵横脉络的形象，而茜根恰能活血通络，故取新绛入药亦用其通络之功。,二、旋复花汤,总之，本方旋复花下气，再加葱茎通阳行气以活血，新绛活血化瘀以通络，故叶天士用作“辛润通络”的基础方。笔者遵其方法，选用旋复花、当归、郁金、茜草、泽兰、桃仁、柏子仁，组成“化瘀灵”方，可以看作金匮旋复花汤的具体运用。,二、旋复花汤,郑某，女，57岁。住华北制药厂宿舍。1992年3月1日初诊。 当不高兴时即发心前区憋闷，头部亦发憋胀，必出一身汗才舒服。西医诊为冠心病心绞痛。平时时发心前区
