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1、脑卒中患者留置胃管非计划性拔管的原因分析及护理对策【摘要】目的：探讨脑卒中患者留置胃管非计划性拔管（意外拔管）的相关因素，制定护理对策，以减少胃管脱出的发生。方法：回顾总结我科（神经内科）2015年7月至2016年7月发生的26例胃管脱出意外事件，分析相关因素，列出护理对策。结果：神经内科脑卒中患者中留置胃管的占的8%；因患者难以耐受自行拔管占67%，因恶心呕吐脱管占12.5%，剧烈咳嗽脱管占8%，固定不牢12%；有陪护脱管占89.3%，有约束脱管占54.8%，无约束占56.2%；按发生时段分白班脱管占23%，夜班脱管占77%。结论：通过加强护士专科技术培训和管理，正确评估患者的合作水平，提高
2、患者的舒适度。增强护理人员的安全意识和巡视病情观察能力，加强与患者及其家属的沟通取得充分的配合，加强对陪护人员的安全教育和应对方法，掌握正确可靠的固定方法，给予有效的肢体约束，从而减少患者留置胃管的非计划性拔管率。【关键词】 脑卒中；留置胃管；非计划拔管；护理；留置胃管是脑卒中危重病人护理中最常见的技术操作之一，是将橡胶或硅胶鼻胃管经鼻腔插入胃内以达到治疗和补充营养物质的目的。非计划拔管（意外拔管）是指导管意外脱出或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管，神经内科患者多有进食呛咳，留置胃管较多，且发生意外拔管的现象较多，由于脑卒中部分病人因脑部的疾病，导致意识障碍和（
3、或）吞咽反射消失或减弱，患者不能经口进食，胃管内鼻饲流质则成为这些病人最经济、方便的肠内营养方式。为了病情的需要常常要将胃管保留数日甚至更长的时间。在这个过程中，由于各种原因，导致胃管经常意外脱出，需要重新插入，重插胃管不仅给病人增加痛苦，增加费用，而且重插胃管使粘膜出血、水肿的发生率大大增加。1.对象与方法1.1对象：统计神经内科2015年7月至2016年7月留置胃管患者共130例，其中脑卒中患者占92.3%。130例留置胃管按疾病种类分，脑梗塞70例、脑出血50例、脑炎2例、格林巴利综合征2例、心肺复苏术后4，其它疾病2例。其中男74例，女56例，年龄最小22岁，最大91岁。 1.2方法：
4、统计分析我科自2015年7月至2016年7月份留置胃管的130例患者中26例意外拔管患者的资料，登记内容包括患者的一般资料（年龄、性别、诊断）；以及胃管固定方法、置管与拔（脱）管时间、发生时患者的意识、精神状态、约束情况、有无陪护，拔管前已采取的措施、值班护士的工作年限等。1.3结果26例脑卒中患者胃管脱出的原因及所占比例如下表脱管原因例数百分比自行拔管1662%约束情况下拔管727%松开约束后拔管1350%患者无法忍受拔管935%恶心、呕吐脱管415%剧烈咳嗽咳出28%其他原因52%2. 非计划拔管原因分析2.1患者舒适的改变：胃管留置对鼻咽、食管、胃有很大刺激，安置过程会引起鼻、咽、喉部黏
5、膜疼痛或不适。因个体差异不同，对胃管耐受的程度也不同，胃管作为异物对胃和咽喉部造成的刺激，加之疾病原因使患者恶心呕吐，于是由于呕吐连贯动作导致胃管脱出。2.2胃管固定不牢：采用传统的胃管胶布固定方法时，由于面部有汗渍、皮肤油脂分泌，导致胶布松散，未及时更换而固定不牢致胃管脱出；采用棉线固定时，约束过松，未及时调整松紧度致脱出。2.3缺乏适当肢体约束：对烦躁不安、精神或情绪异常者，缺乏必要约束，或者采取了约束措施，但由于约束的方式不当、患者肢体活动及体位变化后导致约束松懈，护理人员未及时发现，给予纠正，从而导致患者自行将胃管拔出。尤其是夜间发生甚多。2.4健康教育不到位：患者缺乏疾病相关知识，对
6、胃管的作用认识不足。主要是因为少数护士只注重治疗护理措施实施，而缺乏与患者有效沟通，缺乏耐心细致讲解，导致患者及家属对各种管道意义认识不足，因而缺乏对自身所置管道自我保护意识，常因感觉不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。2.5护理人员巡视不到位不仔细：脑卒中病人存在睡眠障碍，昼夜不分，会出现日间睡觉、夜间吵闹的现象，而夜间陪护人员相对较少对患者的看护比较松懈，夜间值班护士人员少，未及时巡视患者，对夜间患者睡眠时放松了警惕，所以导致夜间发生意外拔管的居多。护理人员中存在低年资护士的知识、经验不足，责任心不强的现象，在工作中对患者管道的保护未引起足够的重视，未加强巡视观察，这也是患者脱管的一个因
7、素。3.护理对策3.1加强患者管理3.1.1做好患者的病情观察。及时发现患者的各种不适表现，配合医生及时处理，减少由于疾病症状所引起的胃管脱出的发生率。高龄患者情绪变化无常，胃管不适使患者处于易激惹状态，有效的触摸能安抚患者的情绪。3.1.2护士加强巡视。在患者易拔管时段，加强夜间巡视检查，对不安全因素应及时解决，对意识障碍、麻醉未完全清醒患者可以进行适当和有效的约束，防止患者自行拔管或意外脱管。3.1.3加强胃管安全管理意识。每日进行口腔护理，促进患者舒适，并妥善固定胃管，护士在巡视过程中认真做好管路情况的观察，交接班时对于胃管的固定情况、插入深度、鼻腔粘膜情况要仔细交接，对于长期留置胃管的
8、患者使用标签，标明胃管插入深度和期限，保证胃管标签上内容的完整，从而保证胃管的护理安全。3.1.4改进胃管固定法。建议采用材质较好的胃管，选择适宜有效的胃管固定方法妥善固定。方法1：新型优质胶布固定：采用具有黏贴力强、透气好等特点对患者皮肤无毒、无刺激性可避免更换胶布牵拉引起患者不适及因过敏导致皮肤受损的胶布，还可采用3M透明贴剪成宽度为1.5cm2条蝶形固定，另1条将胃管固定于耳后。方法2：除采用胶布固定法外，还可加用胃管固定带固定法，使用方法：置胃管前先将固定带中段的棉线打成双套结备用，为患者置入胃管并确认胃管在胃内后，将该套结套入胃管末端至近鼻孔处，拉紧套结，将固定带两端分别沿患者两耳后
9、上方绕至枕后或一侧颞部，至合适长度后固定尼龙粘，松紧适宜，（放置耳垫、每班查看防压疮发生)。3.1.5增加患者舒适度。为减轻胃管对患者鼻咽部刺激，可以每天采用石蜡油35滴滴鼻腔降低胃管对鼻黏膜损伤，每天口腔护理并嘱患者勤漱口增加患者舒适度，指导患者翻身活动时以手妥善扶持同定勿松动胃管固定处减少牵引所致咽喉部刺激，医护人员在协助患者翻身拍背咯痰、口腔护理、伤口换药等操作时动作要轻柔规范，不可用力过猛，避免引起患者的不适。3.1.6重视患者睡眠障碍的护理。很多脑卒中患者有睡眠紊乱，情绪不稳定，认知功能障碍，常常日间嗜睡，夜间不睡的现象。所以日间尽量减少患者睡觉的机会，可以通过与患者聊天，采用听音乐
10、等减少日间睡眠。做好晚间护理，增加患者的舒适度，夜间可调弱灯光，减少外环境的刺激引导入睡，必要时遵医嘱在夜间服用一些镇静的药物促进睡眠。3.1.7合理使用镇静剂。对于术后留置胃管躁动患者遵医嘱静脉使用镇静剂可使患者不适感减轻，避免躁动时自行拔管。3.1.8切实有效的约束。针对患者的具体情况采取适当的约束措施。方法？3.1.9做好健康教育。为了保证健康教育效果，应在插管前、中、后多次宣教。在插胃管前宣教时详细向患者和家属讲解留置胃管意义和脱落危害，胃管固定方法及如何防止胃管拔出，通过健康宣教引起患者足够重视，告知患者在翻身、坐起及下床活动时宜缓慢，避免突然变换体位而牵拉胃管，若胶布不黏或无意中将
11、胶布拽掉时应及时按床头呼叫器让护士重新固定。对陪护人员的教育，脑卒中病人住院时间较长，陪护人员易产生麻痹思想的情况，所以要对陪护人员进行教育，有条件的情况下建议陪护人员适当休息，进行身心调整。对有约束肢体指针而家属拒绝约束者，要和其家属进行深入的沟通，取得家属的理解和认可，为患者采取适当的约束。3.2加强护理人员的培训管理3.2.1积极完善各项制度，严格执行交接班制度和意外拔(脱)管上报制度。要求每班护士不仅掌握科室留置胃管患者信息，交接班时要认真交接患者胃管留置情况及胃管插入长度，为便于查看深度，将胃管安置妥当后，使用标签标明胃管插入深度。还可以于用记号笔在胃管外露根部上划线使插入深度，标识
12、醒目便于观察。3.2.2质控小组进行监控管理。每日应有质控成员针对留置胃管患者固定情况及胃管通畅进行检查，并给予评价、反馈，针对问题及时纠正。建立胃管留置评价表，内容包括患者姓名、胃管深度、固定效果、患者舒适程度、健康宣教落实情况、存在问题，以及责任护士和责任护士的管理评价等。质控小组每月汇总，对质控过程中不足之处、安全隐患等进行分析、讨论和总结，使每位护士都清楚自己及别人所存在问题，提醒大家注意和改进，将环节中不足做到及时有效改进，有效地发挥质控小组监控作用。4.小结通过我科规范上报意外拔管的不良事件，质控小组监控管理，采取积极有效护理干预，获得了显着效果。2013年1月至12月一年内留置胃
13、管患者中，发生意外拔管仅6例，大大降低了胃管意外拔(脱)管的发生率。护士在工作中作为常规将胃管妥善固定、管道的监测及健康宣教视为护理工作重点。科室内护理质控小组通过胃管意外拔管隐患管理和护理干预实施，全面促进了护理质量提高，提高护士健康教育能力，完善护理对策，对护士工作中存在不足及安全隐患得到了有效控制，对留置胃管患者进行评估、效果监控，并提供相应防范措施，发挥了非常显注作用，实践证明通过多个环节有效监控、可有效降低胃管拔管发生全面提高护理质量。参考文献：1.李海芳，老年期痴呆患者胃管脱出相关因素分析与护理，中华现代护理杂志 2012.18.16872.董玉兰，改良留置胃管方法在昏迷患者中的应用，护士进修杂志 2012.27.13063.张红英，食道静脉曲张患者留置胃管润滑方法的改进，中华现代护理杂志 2012.18.16234.阳霞，胃癌术后胃肠减压管固定方法的改进，中华现代护理杂志 2012.19.23535.胡红英，长期鼻饲老年患者硅胶胃管在胃内留置安全时间的研究，中华现代护理杂志 2013.14.16596.程晓红，对老年鼻饲患者陪护人员鼻饲护理相关知识了解度的调查，中华现代护理杂志 2013.17.20246
