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1、姓名：傅海燕 职称：主治医师 单位：乌鲁木齐市友谊医院密 封 线住院医师规范化师资培训教学模板首 页授课章节：胃食管反流病师资培训方向：内科使用教材：内科学（8版），葛均波主编，高校“十二五”规划教材，人卫社出版，2013年编写时间：2016年7月学时：1教 学 要 求掌握内容1.胃食管反流病的病因、病理及发病机制2.胃食管反流病的临床表现及诊断要点熟悉内容1.胃食管反流病的鉴别诊断及治疗2.胃食管反流病的并发症及处理了解内容胃食管反流病的实验室和其他检查及患者教育教学重点1.胃食管反流病的病理与临床表现；2.胃食管反流病的诊断要点；3.胃食管反流病的药物治疗及手术治疗。教学难点1.胃食管反流
2、病的食管外症状及鉴别诊断 2.胃食管反流病的并发症及处理教学方法与手段教学方法：结合依托案例，以互动式与启发式教学方法相结合讲授。教学手段：传统教学手段(模型模具、标本实物、各种摄片、化验单、心电图、挂图图示等)与现代教学手段相结合。教学内容与组织安排1.胃食管反流病的定义 5分钟2.胃食管反流病的病因和病理及发病机制10分钟3.胃食管反流病的临床表现 10分钟4.胃食管反流病的诊断要点及治疗 15分钟5.胃食管反流病的并发症及处理 5分钟6.课堂讨论与小结 5分钟依托病例周某，男性，55岁，以“间断胸痛、胸闷6月伴反酸、烧心”为主诉入院。现病史：6月前无明显诱因出现心前区紧缩样疼痛，向颈部、
3、下颌、左上臂放射，持续半分钟至1分钟，与活动无关，有胸闷、心悸，偶有恶心、呕吐，呕吐或嗳气后症状可好转，多于晨起、傍晚发作，不影响活动，夜间有咳嗽，影响睡眠，伴反酸、烧心，高脂、辛辣饮食及甜食后明显，无腹痛、腹胀，无黄疸，无发热，无晕厥，无黑朦必要时既往史、家族史、个人史（月经和生育史）：既往有高脂血症，以甘油三酯升高为主。否认高血压、冠心病、糖尿病病史个人史：吸烟史20余年，20支/日，有间断饮酒史20余年查体：体型肥胖，BP110/70mmHg，神志清，精神可，双肺（-），HR85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁脉曲张，全腹无压痛，无反跳痛，
4、肝脾肋下未及，肝肾区无扣痛， Murphy征() ，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。实验室其他辅助检查：血、尿、便常规均正常。TnT(-),生化（-）胸片：未见明显异常,ECG:窦性心律，正常心电图。血脂：TG4.97mmol/L冠脉造影：冠脉正常，冠脉分布呈均衡型胃镜提示：食管齿状线上方可见数个粘膜破损，长径大于5mm，24小时食管pH监测: 一般正常食管内pH为5.5-7.0，显示存在病理性胃食管反流。 诊断：胃食管反流病治疗经过：入院完善相关检查，明确诊断，予以抑制胃酸、促胃肠动力等治疗出院情况：现患者无胸痛、胸闷及反酸、烧心。精神、饮食、睡眠、大小便均可。查体：生命体征平
5、稳，心肺腹未见明显阳性体征。出院医嘱：1.继续服药巩固治疗 2忌食辛辣冷甜等食物，低盐低脂饮食，减轻体重，戒烟戒 3.定期复查胃镜 4.门诊随访续 页第四篇 消化系统疾病第二章 胃食管反流病胃食管反流病( gastroesophagealreflux disease,GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡,分为反流性食管炎( reflux esop1,agitis,RE)及非糜烂性反流病( nonerosive reflux disease,NERD) 。 GERD也可引起咽喉、气道等食管邻近的组织损害,出现食管外症状。一、病因和发病机制GERD
6、是由多种因素造成的以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病,直接损伤因素是胃酸、胃蛋白酶及胆汁(非结合胆盐和胰酶)等反流物。（一）抗反流屏障结构与功能异常1.贲门失弛缓症手术后、食管裂孔疝、腹内压增高及长期胃内压增高均可使 LES结构受损;2.上述部分原因、某些激素、食物(如高脂肪、巧克力等)、药物(如钙通道阻滯剂、地西泮)等可引起LES功能障碍或一过性 LES松弛延长;3.当食管的清除能力和黏膜屏障不足以抵抗反流物的损伤时,则可致病。(二)食管清除作用降低常见于导致食管蠕动和唾液分泌异常的疾病或病理生理过程,如干燥综合征等。食管裂孔疝时,部分胃经膈食管裂孔进入胸腔,除改变 LES结构,也可
7、降低食管对反流物的清除,导致 GERD。(三)食管表黏膜屏障功能降低长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵御反流物的损害 。二、病理RE患者,胃镜下可见糜烂及溃疡;组织病理学改变可有:复层鳞状上皮细胞层增生;固有层内中性粒细胞浸润;食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代,称之为 Barrett食管。 部分 NERD患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽,此病理变化可部分解释其临床症状。根据依托病例患者诊断为:胃食管反流病三、临床表现与诊断1.症状(一)食管症状1. 典型症状 烧心、反流(反酸)常在餐后1小时出现，也可在夜间入睡时发生。2. 非典型症状 胸痛，可伴放射痛，有时酷似心绞痛；吞咽困难
8、或胸骨后异物感。(二)食管外症状 咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘，严重者可发生吸入性肺炎,甚至出现肺间质纤维化。部分患者有癔球症。 2.实验室检查（1）胃镜 是诊断 RE最准确的方法,并能判断 RE的严重程度和有无并发症,结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变(如食管癌等)作鉴别；（2）24小时食管 pH监测；（3）食管 X线钡餐；（4）食管测压根据依托病例患者主诉“间断胸痛、胸闷6月伴反酸、烧心”，胃镜下发现反流性食管炎，24小时食管PH监测提示食管存在过度酸反流即可诊断为“胃食管反流病”。3.鉴别诊断 （1）其他病因的食管病变（如真菌性食管炎、药物性食管炎、食管癌、贲门失弛缓症）；（2）消
9、化性溃疡；（3）胆道疾病；（4）心源性胸痛；功能性疾病四、治疗(一)药物治疗1. 促胃肠动力药 如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等, 由于这类药物疗效有限且不确定,因此只适用于轻症患者,或作为与抑酸药合用的辅助治疗 。2. 抑酸药 有效降低损伤因素的作用,是目前治疗本病的主要措施（1）PPI:这类药物抑酸作用强,疗效优于组胺H2 受体拮抗剂 ,适用于症状重、有严重食管炎的患者。 一般按治疗消化性溃疡常规用量,疗程4-8周o 对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力药联合使用，并适当延长疗程。 (2) H2RA:如雷尼替丁、法莫替丁等。 H2RA能减少24 小时胃酸分泌的50% -70% ,但不能
10、有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌,因此适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量,分次服用,疗程8-12周。 3.抗酸药 仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。 (二)维持治疗 PPI和 H2RA均可用于维持治疗,PPI效果更优。维持治疗的剂量以调整至患者无症状之最低剂量为适宜剂量;对无食管炎的患者也可考虑采用按需维持治疗。(三)抗反流手术治疗抗反流手术是不同术式的胃底折叠术,目的是阻止胃内容反流入食管。(四)治疗并发症l.上消化道出血2.食管狭窄 3. Barrett食管 其腺癌的发生率较正常人高10-20倍。应使用 PPI及长程维持治疗,定期随访是目前预防 Barrett食管癌
11、变的唯一方法。对依托病例患者予以抑制胃酸、调节胃肠动力治疗后胸闷、胸痛及反酸、烧心症状明显好转，治疗有效及时小结胃食管反流病是消化科常见病及多发病，发病率随年龄增加而增加，男女发病无明显差异，中国人群较美国等西方国家轻，非糜烂性反流病较多见。根据病史、临床表现及胃镜确诊一般不难，但要注意非典型的食管症状及食管外症状，有些食管外症状为胃食管反流病首发症状，不容忽视。目前，由于胃镜检查的普及，绝大多数病人能够早期就医、早期诊断、早期治疗，收到良好的治疗效果。烧心、反流、胃镜下发现反流性食管炎，有食管过度酸反流的客观证据是大多数患者诊断的关键点。胃食管反流病还是以药物治疗为主，若药物治疗效果欠佳可考虑手术治疗，同时注意去除病因，改变生活方式，药物治疗注意用药疗程，重视维持治疗可避免和减少各种并发症的发生，同时要警惕Barrett食管，早期识别不典型增生，发现重度不典型增生或早期食管癌应及时手术切除。复习题1.何为胃食管反流病？临床分类有哪两种？2.胃食管反流病的发病机制有哪些？3.胃食管反流病的食管症状及食管外症状有哪些？4.胃食管反流病的诊断依据是什么？5.胃食管反流病如何治疗？有何并发症及处理？7
