贵州鸿熙矿业有限公司威宁县炉山镇孔家沟煤矿“12·13”较大瓦斯爆炸事故调查报告 2017年12月13日17时53分，贵州鸿熙矿业有限公司威宁县炉山镇孔家沟煤矿（以下简称孔家沟煤矿）发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成6人死亡、20人受伤，直接经济损失1468万元事故发生后，国家安全生产监督管理局副局长、国家煤矿安全监察局局长黄玉治，贵州省委书记孙志刚及省政府有关领导，毕节市委书记周建琨等领导立即对事故救援和善后处理等工作作出了重要指示、批示贵州煤矿安监局副局长陈富庆，毕节市委副书记、市政府市长张集智，副市长王泉松等领导率有关人员第一时间赶赴现场指导救援、善后处理工作12月15日，按照国家有关规定，成立了以贵州煤矿安监局毕节分局局长谢志昌为组长，原毕节市监察局副局长吕鸣、毕节市安监局党组成员、煤安局局长杨扬为副组长，贵州煤矿安监局毕节分局、毕节市安监局、监察局、公安局、总工会、工能委等相关部门有关人员为成员的事故调查组，并邀请毕节市检察院派员参加事故调查，同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。
现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业概况孔家沟煤矿隶属于贵州鸿熙矿业有限公司（以下称鸿熙公司），成立于2011年5月，私营合伙企业，现有煤矿25处，总设计生产能力为342万吨/年已取得《安全生产许可证》和兼并重组主体企业资格公司由广东省东莞宏远工业区股份有限公司、贵州省纳雍县昌晟能源有限公司、自然人柳向阳三家股东组成，分别占股45%、40%、15%公司未设立调度室、监控室等职能机构，无生产、机电副总经理，生产技术部、地测部、通防部等业务部室只有1人，安全管理部只有3人 （二）煤矿概况1、基本情况孔家沟煤矿位于贵州省威宁县炉山镇境内，为设计生产能力9万吨/年的矿井，属低瓦斯矿井《安全生产许可证》已于2017年2月24日过期2015年5月，贵州省煤矿企业兼并重组领导小组办公室批准孔家沟煤矿与核桃坪煤矿整合，组建新核桃坪煤矿，保留核桃坪煤矿，关闭孔家沟煤矿整合后广东东莞宏远工业区股份有限公司占新核桃坪煤矿70%股份，孔家沟煤矿占新核桃坪煤矿30%股份（其中股东易颖占股13.5%、金荣辉占股16.5%）原孔家沟煤矿股东未将孔家沟煤矿资产和实际生产经营管理权移交给新核桃坪煤矿2015年7月，经孔家沟煤矿股东协商，孔家沟煤矿法定代表人易颖不再参与煤矿事务管理，孔家沟煤矿由股东金荣辉独自经营。
孔家沟煤矿向鸿熙公司缴纳管理费，鸿熙公司对孔家沟煤矿履行企业主体管理责任2017年10月11日，金荣辉将孔家沟煤矿井下采煤工作面生产承包给柯贤军孔家沟煤矿井田范围内有C505、C401两层可采煤层C505煤层平均厚度1.7m，C401煤层平均厚度1.9m两层煤层倾角8°～12°，间距16m，自燃倾向性均为Ⅲ类、煤尘均具有爆炸危险性，C505煤层在鉴定范围+1845m-+1900m标高区域无煤与瓦斯突出危险性，C401煤层未做煤与瓦斯突出危险性鉴定矿井采用斜井开拓，中央并列抽出式通风，布置有主斜井、副斜井、回风斜井三条井筒事故发生在二采区C505煤层50507回采工作面，二采区开拓水平标高+1860m，采煤方法为走向长壁后退式，采煤工艺为炮采，掘进工艺为炮掘事故发生时，煤矿在C505煤层布置有50507采面；隐蔽作业点：50507补小采面运输巷、50507补切眼掘进工作面，以及在C401煤层内的511回风巷煤矿安装有KJ73N型矿井安全监测监控系统和KJ110型人员位置监测系统，但矿井安全监测监控和人员位置监测系统不能正常使用孔家沟煤矿管理机构和人员情况：设置有调度室、安全科、办公室、通风科和采煤队、掘进队等。
股东金荣辉,煤矿实际控制人，全面组织指挥煤矿生产经营活动矿长宁显猛，具体负责煤矿安全生产管理工作矿长助理周光云，协助矿长负责煤矿安全生产管理工作，矿长外出期间，履行矿长职责总工程师谢珍凯，负责煤矿技术管理工作生产副矿长朱启文，负责煤矿生产管理安全副矿长李刚，负责煤矿安全管理工作机电副矿长许明勋，负责煤矿机电运输管理工作罗万友，安全科长，金荣辉安排的煤矿生产事务管理者，负责煤矿日常生产管理采面承包人柯贤军，组织采煤队非法生产采煤队劳动组织为两班十二小时工作制，早班从8:00至20:00，晚班从20:00至8：00；掘进队及其他队组为三班八小时工作制2、非法生产情况2017年8月起，金荣辉组织安排孔家沟煤矿以整改为由，向威宁县安监局、公安局申请爆炸物品后非法组织生产煤矿采用假图纸、假入井登记记录、假调度记录、假生产记录等手段隐瞒非法生产情况至事故发生，孔家沟煤矿已非法生产煤炭近3万吨3、隐蔽作业点情况1）511回风巷：自50507采面中巷中段开口施工穿层斜巷约40m进入C401煤层，后沿C401煤层走向布置2014年开始掘进，2015年6月被密闭时已施工280m2017年11月24日，金荣辉安排启封密闭维修巷道。
在50507中巷安设1台FBD5.6/2×11KW型局部通风机向511回风巷供风，511回风巷回风流经50507中巷串入50507采面为逃避监管检查，12月5日零点班，煤矿将511回风巷在50507中巷开口处密闭事故发生当班，又重新启封密闭开始维修至事故发生，共计维修巷道约40 m2）50507补小采面运输巷：2017年11月，金荣辉安排从50507回风巷中段上帮开口沿煤层倾向向上掘进，准备在50507回风巷上部布置一个小采面作为50507采面的接续面至事故发生，沿煤层倾向施工约20m，在20m处沿煤层走向左侧施工40m，右侧施工10m后沿煤层倾向向下与50507回风巷连通在50507回风巷安设1台FBD5.6/2.2KW局部通风机向该巷道供风，与50507采面形成串联通风3）50507补切眼：2017年12月10日，为甩开50507采面上部断层，在50507回风巷下帮距采面上出口40m处开口沿倾向向下掘进，至事故发生，已掘进10m该巷道采用扩散通风为逃避监管检查，在监管人员入井检查前，煤矿将三处隐蔽作业点密闭待监管人员离开煤矿后，煤矿启封密闭继续施工4、事故区域及事故点简况事故发生在50507采面上出口往下18m处。
50507采面于2014年底形成，走向长壁式后退式炮采工作面，50507中巷将50507采面分为上下两段，50507运输巷和50507中巷进风，50507回风巷回风采面三条巷道采用梯形工字钢棚支护，工作面采用单体液压支柱配合π型钢梁支护采面斜长180m，其中上段60m、下段120m事故发生时，采面剩余走向长：运输巷51m、中巷98m、回风巷101m50507采面采用一次打上下双排眼、分次放炮的形式落煤，一次起爆2-4个炮眼，人工攉煤，刮板输送机运输二、事故发生及抢险救援情况（一）事故发生经过12月13日15时30分，朱启文、罗万友组织召开中班班前会安排50507采面中巷启封511回风巷密闭、局部通风机接线供电、连接风筒排放511回风巷瓦斯，50507补小采面运输巷掘进，50507补切眼掘进等工作当班安全员赵泽义、带班矿长朱启文（当班未入井带班），中班入井23人采煤队早班仍有13人在50507采面生产作业 17时40分，511回风巷局部通风机电源线已接好、密闭已启封、风筒已连接瓦检员李龙军安排掘进工何光银开启局部通风机向511回风巷供风处于511回风巷回风流中的50507上采面正在正常作业。
17时53分，放炮员李全全起爆50507上采面上出口往下18m处的炮眼时，听到“砰”的一声，采面发生了瓦斯爆炸，爆炸波及50507上采面以及50507回风巷、50507补小采面运输巷、50507补切眼等区域事故发生后，在50507运输巷巡查的赵泽义打向矿调度室汇报井下发生事故二）事故信息上报情况接到事故报告后，煤矿未向相关部门和政府报告事故情况驻矿安监员何新宇了解到事故发生后，于18时40分通过向威宁县安全监管局炉山片区煤监站站长杨斌报告事故19时26分，杨斌通过向威宁县煤安局局长康来辉报告事故20时55分，康来辉通过向贵州煤矿安监局毕节分局报告事故21时26分，贵州煤矿安监局毕节分局向贵州煤矿安监局报告事故三）事故救援情况事故发生后，煤矿自行组织抢险，安排运送伤员，其中伤员邵满常被救出地面后死亡，20名受伤人员被送往医院救治接到事故报告后，威宁县主要领导带领相关部门人员立即赶赴事故现场成立了以毕节市委常委、威宁县委书记肖发君和毕节市政协副主席、威宁县长陈波为组长的抢险救援指挥部，开展救援和善后处理工作指挥部分别召请威宁县救护队和水矿救护大队到矿参加抢险救援22时51分，威宁县救护队在50507采面距上出口5m处，发现柯增福、毛志兵、冷光辉3人，已死亡。
14日7时32分，威宁县救护队在50507回风巷补切眼开口处冒落区发现祖明远，已死亡19时01分，水矿救护大队在50507采面上出口冒落区内找到李龙军，已死亡19时15分，遇难人员全部被运送出井抢险救援工作结束事故造成6人死亡，20人受伤煤矿主要负责人未组织和参与事故抢险救援、善后和伤者救治等工作威宁县委和政府对事故善后工作进行了及时妥善处理三、事故原因及性质（一）直接原因511回风巷隐蔽作业点排放瓦斯“一风吹”将高浓度瓦斯排入50507上采面，瓦斯浓度达到爆炸界限，采面放炮引爆瓦斯，导致事故发生二）间接原因1．孔家沟煤矿非法组织生产，安全管理混乱1）煤矿《安全生产许可证》已过期失效，假借整改为由，非法组织生产2）相关部门多次下达停止井下采掘作业监管指令，煤矿拒不执行3）采用假图纸、假密闭、假调度记录等，隐瞒矿井真实情况，逃避监管；在相关部门来检查时井下采用临时密闭等方式隐瞒各作业点，检查后擅自启封511回风巷密闭进行施工，组织50507补小面运输巷、50507补切眼等隐蔽作业点掘进作业，多次串联通风，通风管理混乱4）煤矿安全管理制度不落实①未落实矿级管理人员安全岗位责任制，安全管理缺位。
②事故发生后，未按有关规定要求报告事故③事故当班无矿领导入井带班④未执行入井检身登记制度，入井人员不登记5）煤矿安全技术管理、教育培训缺失①未编制511回风巷启封密闭及排放瓦斯的安全技术措施②从业人员未经安全培训上岗作业③特种作业人员数量不足，无放炮员、监控员只有1人6）煤矿现场安全管理混乱①排放瓦斯未执行撤人、站岗、控制风量和监测回风流瓦斯浓度等措施②采面放炮未执行“一炮三检”、“三人联锁”放炮和放炮撤人制度③炮眼采用煤泥、煤渣封孔④入井的相关管理人员和特种作业人员未携带便携式甲烷报警仪7）煤矿安全调度、监测监控失效①安全监测监控系统不能正常运行，传感器长期断线，监控室不能向县监控中心及时传输数据；人员位置监测系统未使用②监控员擅自离岗2．鸿熙公司安全管理主体责任不落实1）公司安全管理机构不健全，安全管理人员配备不足2）对所属煤矿安全和技术管理不力①公司未建立调度和监控中心，不能及时了解所属煤矿生产安全状况②对所属煤矿安全检查流于形式，对孔家沟煤矿安全生产许可证过期后仍组织生产失察③未认真督促所属煤矿开展安全技术和“一通三防”管理工作3）未认真落实企业安全生产主体责任①未定期组织煤矿负责人召开安全生产专题会议。