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1、财政支出项目绩效评价自评报告（ 年度）评价类型： 阶段评价 结束评价评价方式： 直接组织评价 委托评价项目名称： 项目编码： 项目承担单位： 项目承担单位机构代码： 项目主管部门： （公章） 填报日期： 年 月 日 市（或县、村）项目绩效评价自评报告（编写提纲）一、项目概况（一）项目背景资料。简要说明项目名称、主要内容和用途（主要解决的问题）、资金来源与预算安排、项目历年安排等情况。（二）项目资金细化分配情况。说明项目资金分配方法（如竞争性分配、因素分配等方法）。（三）项目政策依据。简要说明项目符合政府和本部门中长期规划，符合中央、省（市、县）政府有关政策情况。二、项目绩效目标和绩效指标设定情
2、况主要说明项目年度预期绩效目标、绩效指标设定情况。三、项目实施绩效管理情况（一）计划制定和落实情况。说明是否制定详细可行的项目实施计划，是否按实施计划具体落实。（二）执行绩效监控情况。说明项目执行中绩效信息收集利用和执行中绩效管理情况。（三）资金管理情况。说明资金到位、自筹资金落实和实际支出等情况。（四）绩效管理制度建设及执行情况。说明项目绩效管理制度建设和执行情况。（五）风险管理情况。如果项目实施中存在影响绩效目标实现的风险因素，说明处置预案和处置情况。四、项目绩效自评及评价结果（重点）（一）项目自评组织情况。说明项目自评资料收集、自评过程、自评工作管理组织等情况。（二）评价结果。重点说明以
3、下几项内容：1.管理绩效自评。说明项目管理绩效评价得分和等级情况。2.结果绩效自评。说明结果指标绩效自评和得分情况，针对指标完成情况进行绩效分析，重点说明经济、社会、政治效益及对环境和社会可持续性影响等情况。3.综合绩效评级。说明综合管理评价和结果评价的结果，得出的项目综合绩效评价等级情况。（三）绩效评价结果应用。重点说明应用绩效评价结果，改进管理、合理预算安排、实施奖惩和问责以及对绩效评价结果公开等情况。（四）项目存在的问题和建议。主要描述项目实现绩效目标过程中存在的问题和采取的改进措施，项目实施的经验、教训和建议。五、附件（一）附表（表格附后）。（二）其他资料。主要包括以下几项内容：1.相
4、关单位项目验收报告和财务审计报告复印件。2.项目实施过程中各项管理制度。3.辅助说明事项的图片。4.评价主管部门要求提供的其他相关资料。19财政支出项目绩效评价自评汇总表部门：（章）项目编码项目单位项目名称金额 （万元）是否采用简易评价简易评价 理由绩效自评 综合得分绩效自评 综合等级财政支出项目绩效评价自评汇总表填写说明一、此表由预算部门（单位）根据各项目自评情况填写，并加盖预算部门（单位）公章。二、项目单位：填写具体承担项目的单位。三、是否采用简易评价：采用简易评价的填“是”，其他填“否”。如采用简易评价需说明理由。四、绩效评价综合得分和绩效评价综合等级根据各项目具体自评结果填写。一、项目
5、基本情况表单位：（万元）项目名称项目编码项目负责人负责人职务负责人电话项目单位主管部门政府收支分类科目项目类型项目计划实施时间 年 月 日计划完成时间 年 月 日项目实际实施时间 年 月 日实际完成时间 年 月 日项目自评开始时间 年 月 日自评结束时间 年 月 日项目概况二、项目资金明细表单位：万元项目资金来源资金来源项目计划安排实际到位实际支出总资金当年资金总资金当年资金总资金当年资金合 计中央转移支付省级预算资金市县配套资金项目承担单位配套资金银行贷款其他资金项目资金支出支出明细内容规格型号计量单位数量单价（元）总金额合计备注 项目资金来源和支出需要说明的情况等三、项目管理绩效自评表项目
6、名称管理绩效指标分值执行情况描述得分扣分原因立项定位(30分)战略规划编制7绩效目标设立7绩效指标设定7绩效论证评估9预算编制(10分)绩效预算编报10组织实施(30分)计划管理6绩效监控9风险控制3资金到位情况6绩效制度建设6绩效评价(30分)自评工作组织10自评报告10评价结果应用10得分合计100评价等级有效 基本有效 一般 无效 专家签字(非专家评价项目，由部门项目评价负责人签字)：四、项目管理绩效评分汇总表项目名称管理绩效指标平均分专家1专家2专家3专家4专家5专家6立项定位战略规划编制绩效目标设立绩效指标设定绩效论证评估预算编制绩效预算编报组织实施计划管理绩效监控风险控制资金到位情
7、况绩效制度建设绩效评价自评工作组织自评报告评价结果应用总得分评价等级有效 基本有效 一般 无效 注：“专家”指参与打分的评价组成员，须填写姓名。凡不便于定量评价的项目，须外聘专家进行评价，专家数量由部门根据项目情况酌情确定，一般在5-10名之间；对确实不必要聘请专家即可准确衡量绩效的项目，可说明充足原因后自行评价，此表不再填写。五、项目结果绩效自评表项目名称绩效评价指标分值预期目标实际结果得分产出指标（产出一）（产出二）（产出三）（产出四）效果指标（效果一）（效果二）（效果三）（效果四）得分合计100评价等级成功 比较成功 基本成功 不成功专家签字(非专家评价项目，由部门项目评价负责人签字)：六、项目结果绩效评分汇总表项目名称评价指标平均分专家1专家2专家3专家4专家5专家6产出指标（产出一）（产出二）（产出三）（产出四）效果指标（效果一）（效果二）（效果三）（效果四）总得分评价等级成功 比较成功 基本成功 不成功注：“专家”指参与打分的评价组成员，须填写姓名。凡不便于定量评价的项目，须外聘专家进行评价，专家数量由部门根据项目情况酌情确定，一般在5-10名之间；对确实不必要聘请专家即可准确衡量绩效的项目，可说明充足原因后自行评价，此表不再填写。七、项目绩效自评综合意见表项目名称综合绩效等级 优 良 可 差 评价综合意见需要说明的问题
