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门诊无痛胃肠镜麻醉问卷 姓名 性别 年龄 住院号 血压 体重 kg 1. 是否有下列病史？ 哮喘气管炎肺气肿 年 治疗情况： 2. 是否有心脏病史？ 有无 病 年 治疗情况： 3. 是否有高血压病史？ 有无 病 年 控制情况： 4. 是否有糖尿病史？ 有无 年 治疗情况： 5. 是否有脑出血脑梗塞脑血栓癫痫病史？ 有无 年 治疗情况： 6. 是否有抑郁症睡眠障碍（失眠.）智力障碍病史？ 有无 年 治疗情况： 7. 是否有服用镇痛药镇静药史？ 年 曾服药： 控制情况： 8. 是否食物药物过敏史？ 奶制品豆制品海鲜 其他： 年 发病情况： 9. 是否有贫血病史？ 有无 年 指标： 10. 是否有全是麻醉手术史？ 有无 年 手术情况 11. 是否有睡眠打鼾现象？ 有无 年 严重时有没有憋醒情况？ 有无 患者签字： 患者家属签字： 年 月 日 以上由患者及患者家属认真填写 备注： 医生签字： 年 月 日
