《三腔二囊管置入术知情同意书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三腔二囊管置入术知情同意书（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、三腔二囊管置入术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患上消化道大出血、食管胃底静脉曲张，经医师研究，决定对病人施行三腔二囊管置入术。医生已告知我三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外脑血管意外（脑梗塞、脑出血）鼻腔、口腔、会厌部损伤食管、胃粘膜坏死食管溃疡、穿孔、破裂出血、感染、休克窒息，误吸，吸入性肺炎压迫不成功，继续出血其它目前无法预计的风
2、险和并发症，甚至危及患者生命或致残的意外情况。除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 。2.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。3.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我接受三腔二囊管置入术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。患者或授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医师签名 谈话地点：医师办公室 签名日期 年 月 日
