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1、医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况请在选择的答案前面“”内打“”，请在有横线处填写具体内容。第一部分 个人一般情况就诊科室： 填表时间： 年 月 日A1.门诊时间： 年 月 日。A2.性别： 男 女A3.年龄： 18岁 1825 岁 2635岁 3650岁 5160岁
2、61岁A4.婚姻状况： 未婚 已婚 离异或分居 丧偶 其它A5.职业： 工人 农民/农民工 公务员 事业单位人员 专业技术人员 企业职员 个体工商户 军人 自由职业者 离退休人员 学生 无职业者 其他A6文化程度： 研究生及以上 本科、大专 中专、中技、高中 初中 小学及以下 其他A7.居住地： 城镇 乡村A8.付费类别：公费 医疗保险 新型农村合作医疗 商业保险 自费 其它(请写出) 第二部分 就医背景A9. 您是否是第一次来这家医院看病？ 是 否 如果否，大约是第几次？_次A10. 您家庭的人平均年收入：15000元 1500012000 11999900089996000 6000A11
3、. 您是否给过医务人员额外报酬？ 是 否 如果是，以何种方式（可选择多项）？ 送红包 送礼物 请吃饭 送购物卡 其它(请写出) A12. 您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：医疗水平高 服务态度好 就近方便 交通便利费用低 医疗设备好 其它医院转诊 环境整洁、优美医院名气大 医保定点 亲朋好友推荐 医院有熟人其它对门诊医疗服务的满意度所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打“”，请在有横线处填写具体内容。一、医院环境设施B1您对门诊(候诊区、诊室)的舒适情况1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B2您对门诊(候诊区、诊室)的安全情况1很不满意 2.
4、 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B3您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁）1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B4您对门诊隐秘性（保护病人的隐私情况）1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B5您对医院的指示牌和门牌1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B6您对医院的绿化、公共设施1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B7您对医院食堂饭菜的质量1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解
5、二、工作人员的服务态度B8您对1楼大厅导诊人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B9您对门诊挂号、收费人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B10您对就医楼层的分诊人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B11您对接诊医生的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B12门诊药房人员（1楼）的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B13您对医院食堂工作人员的服务态度
6、1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解如果您在注射室接受了相关治疗（静脉注射等），请回答：B16您对护士的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解如果您本次就诊做了相关的辅助检查或治疗，请回答：您在哪些科室做了检查或治疗？（此处需要根据具体医院修改） 检验科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解生化科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解微生物科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2.
7、不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解病理科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解核医学科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解放射科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解超声科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解理疗科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解针
8、灸科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解放疗科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解检验科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解营养科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解科您对此科室工作人员的服务态度1很不满意 2. 不满意 3. 一般
9、 4. 满意 5. 很满意 6.不了解此处粘贴辅助检查报告单三、等待时间方面B28您对等待挂号的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B29您对等待看病的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B30您对等待检查的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B31您对等待检查结果的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B32您对在药房等待拿药的时间1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B32您对等待收费的时间
10、1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解四、医疗过程B33您对医师倾听病人病情的耐心程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B34您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B35您对医师的医疗技术水平1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B36您对医师的治疗效果1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B37您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B38您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B39您对医护人员解释所有检查结果的详细程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意 6.不了解B40当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度1很不满意 2. 不满意 3. 一般 4. 满意 5. 很满意
