复苏指南解读与体会

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1、2010 美国心脏协会心肺复苏指南 解读与体会,南华大学附属第二医院 急诊医学科 詹向阳,生命之吻,案例,，女性，21岁，北京某大学学生 在讲台上准备课件时，突然摔倒肢体抽搐，紧急呼叫校医院和120 后 经过复苏之后，自主循环恢复，但两天后死亡,复苏的历程,复苏=通气?,古埃及时代 Isis 使用口对口通气复苏丈夫的故事 200 B.CA.D 500 Hebrew人使用口对鼻通气复苏新生儿 A.D 175 希腊人Galen首次描述了风箱通气机制,酒桶和马背复苏,1947年 Dr. Claude Beck发明了首台人类除颤器,1957-61介绍了现代心肺复苏共同创造了口对口人工呼吸法,James

2、 Elam,Peter Safar,Kouwenhoven, Knickerbocker 和Jude,“胸外按压不仅能够产生血压而且有助于血流和自主循环的恢复”， 明确宣布心肺复苏的措施包括通气、胸外按压和电除颤 Circa 1960,复苏指南,2000,2005,2010,发展,60年代心肺复苏(CPR)产生 2000年，第一部国际性复苏指南 国际心肺复苏和心血管急救指南2000 2005 ECC及CPR治疗国际会议 国际心肺复苏和心血管急救指南2005 2010 ECC及CPR治疗国际会议 国际心肺复苏和心血管急救指南2010,基础生命支持 高级心血管生命支持 伦理问题 团队问题,内容提纲

3、,心脏骤停的概念,心脏骤停是指心脏射血功能的突然停止 常见引起心脏骤停的心律包括四种： 心室颤动 无脉室速 心室停搏 无脉电活动（PEA）,可电击心律,室颤（VF）代表心室肌无序的电活动，不能产生有效的前向血流,可电击心律,无脉室速（VT）时心室肌仍有的有序的电活动，但二者均不能产生有效的前向血流,非电击心律,无脉电活动（PEA）包括一组不同的有序电活动，但无心室的机械运动，或者机械活动强度不足以产生可触及的脉搏 宽QRS波群 如大面积心梗，高钾血症、低体温、低氧血症、酸中毒、药物过量 窄QRS波群 低血容量、感染、肺栓塞、心包压塞、张力性气胸,不可电击心律,停搏是心室不能检测到电活动停搏，心

4、房有或没有电活动 停搏是各种骤停心律的最终表现 不管是院外还是院内心脏骤停，不可除颤骤停的心律占约占25%,2010 生存链,快速识别和启动急救系统 早期CPR（强调先按压） 快速除颤 有效的高级生命支持 骤停后综合治疗,基本生命支持（basic life support，BLS） 包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、D BLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节,A(airway) 开放气道 B(breathing) 人工呼吸 C(circulation) 胸外按压 D(defibrillation)

5、 电除颤,基础生命支持（BLS）,针对所有施救者的主要问题,基础生命支持（BLS）,对非专业人士可只做胸外按压,基础生命支持（BLS）,医务人员心肺复苏的流程,基础生命支持（BLS）,医务人员心肺复苏的流程,基础生命支持（BLS）,简化的成人BLS流程图,基础生命支持（BLS）,问题1：按压频率,基础生命支持（BLS）,问题2：胸外按压-通气比,基础生命支持（BLS）,问题3：按压与通气重要性比较,基础生命支持（BLS）,问题4：仅作胸外CPR,基础生命支持（BLS）,问题6：潮气量,基础生命支持（BLS）,问题7：同期困难的处理,基础生命支持（BLS）,问题：球囊-面罩,基础生命支持（BLS

6、）,评估周期与换人,基础生命支持（BLS）,基础生命支持（BLS）,基础生命支持（BLS）,基础生命支持（BLS）,基础生命支持（BLS）,基础生命支持（BLS）,初期复苏主要内容,C 人工循环 (circulation) A 开放气道（airway) B 人工呼吸 (breathing) D 电击除颤 (defibrillation),如何评价病人的反应性,指南2010规定 ：,早期识别成人心脏骤停的关键是评估患者的反应及有无正常呼吸。 一旦该施救者证实该患者无意识、无呼吸或仅有叹气样呼吸，施救者就必须立即激活急救反应系统,如何评价病人的反应性,指南2010规定 ：,因溺水等原因导致窒息性骤

7、停的患者，应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在 5 个周期（大约两分钟）后再启动急救系统,呼救启动 急救医疗服务,冷静回答下列问题： （1） 位置（尽量具体）； （2） 有效电话号码； （3） 发生什么事件， （4） 患者人数； （5） 患者的一般情况； （6） 已经给予患者何种急救措施 （7） 其它任何被询问的信息，确保急救 人员无任何疑问后再挂断电话。,并找到AED(或由其他人寻找),再迅速检查脉搏 （仅限于专业人员，时间不超过10秒）,胸外心脏按压 ：,C人工循环,“胸泵机制” 80 “心泵机制” 20,要 点 体位 按压部位 手法 按压幅度 按压频率 按压/通气比率 按压/放松间隔,C

8、人工循环,患者头、胸处于同一水平，最好躺在坚硬平面或硬板床上。, 体位：,C人工循环,胸部正中，胸骨的下半部，双乳头之间, 按压部位 ：,C人工循环, 手法 ：,（1）,（5）,（4）,（3）,（2）,C人工循环, 按压幅度,成人：至少 5 cm 儿童：至少胸骨前后径的1/3(约5 cm) 婴儿：至少胸骨前后径的1/3(约4 cm), 按压频率,至少 100次/分钟（所有患者）,指南2010要求：按压应有力而快速 尽量不间断 保证每次按压后胸廓回弹,C人工循环, 按压/呼吸之比,非医务人员：30：2（无论单双） 医务人员： 成人患者：30：2 （无论单双） 儿童、婴儿： 单人施救 30：2 双

9、人施救 15：2,C人工循环,按压/放松间隔,按压/放松间隔相等（11） 此时心排出量最大。,A开放气道,仰头抬颏法,推举下颌法 （怀疑有外伤 ）,对于呼吸道的分泌物、呕吐物或其他异物等我们可采用指抠法或胸腹部推压法进行处理。 指抠法 胸腹部推压法,A开放气道,B人工呼吸,口对口人工呼吸,口对鼻人工呼吸,B人工呼吸,连续吹2口气 缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：1012次min （8岁者1220次min）,指南2010规定 ：,有效指征：,触到脉搏 瞳孔逐渐缩小 口唇转红 开始有自主呼吸等。,喂，你怎么啦？,来人啊，救命啊！快帮忙打120！,检查患者的反应及有无正常

10、呼吸,调整体位,紧急呼救并找到 AED（如果有）,开放气道,人工呼吸,检查脉搏 ？,流 程 图,胸外心脏按压,院内高级生命支持（1）,院内高级生命支持（2）,院内高级生命支持（3）,院内高级生命支持（4）,院内高级生命支持（5）,院内高级生命支持（6）,院内高级生命支持（7）,院内高级生命支持（8）,气道与通气问题（1）,气道与通气问题（2）,气道与通气问题（3）,气道与通气问题（4）,气道与通气问题（5）,气道与通气问题（6）,气插位置确定,气道与通气问题（7）,气插怀疑时处理,气道与通气问题（7）,环状软骨加压,2010（新）：不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压 2005（旧）：

11、仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压，而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者,气道与通气问题（8）,除颤,电击除颤治疗（1）,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南再次建议 1.在发生有目击者心搏骤停概率相对较高公共区域推广 AED （例如:机场、赌场、体育场馆）组织、计划、培训 2.没有建议部署家庭AED,关于自动体外除颤器(AED),电击除颤治疗（2）,电击除颤治疗（3）,在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏，并且尽可使用准备好的 AED/除颤器(备用好马上用) 如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED， 施救者应

12、从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED (快拿来快使用) 对于院内心脏骤停，没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏,关于自动体外除颤器(AED),2010（重新确认的 2005 版建议）： 虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后 3 min内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域 医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果（3min；4-5min) 我们要求1min,关于自动体外除颤器(AED),

13、电击除颤治疗（4）,？除颤波形和能量级别:（未更改 2005 版本的内容） 不能确定哪种波形（单相波或双相波）对提高心脏骤停后的 ROSC发生率或存活率更好 双相波形电击除颤：尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量 双相波形电击的能量通常设定200 J 没有双相波电击可以使用单相波除颤 后续电击的能量亦未确定至少不低于初始剂量,关于自动体外除颤器(AED),电击除颤治疗（5）,儿童使用 AED 目前包括婴儿* 如果尝试使用 AED 为 1 至 8 岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减 AED，则施救者应使用普通

14、AED 对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器。 如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减 AED 如果二者都没有，可以使用普通 AED （2005年指南1 岁没有建议使用AED ）,关于自动体外除颤器(AED),电击除颤治疗（6）,电极片放置位置,关于自动体外除颤器(AED),电击除颤治疗（6）,电极的位置,电击除颤治疗（7）,单向与双向波除颤,电击除颤治疗（8）,除颤步骤,电击除颤治疗（9）,除颤步骤,电击除颤治疗（10）,电击除颤治疗（11）,2010年 不应该用于无目击者的院外心脏骤停 有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击不应因此延误给予心

15、肺复苏和电击 原因：心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环并发症（包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常） 2005年 未给出建议,心前区捶击,关于心前区捶击,2010 版心血管病高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下： 1.建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量 2.简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性 3.进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环 4.不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品,高级心血管生命支持(1),5.建议输注增

16、强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的 替代方法之一 6.建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、 宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助 7.恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗 同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行 评估。这通常包括使用低温治疗,高级心血管生命支持(2),由高级生命支持操作者评估并治疗可能的心脏骤停基本病因 常见的可逆病因： 低血容量 缺氧 氢离子（酸中毒） 低钾血症/高钾血症 低温 张力性气胸 心脏填塞 毒素 肺动脉血栓形成冠状动脉血栓形成,内容提纲,提出新的用药方案 1.不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品， 并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉 2. 有脉搏规律心动过速建议使