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1、 青海省消化内科医疗质量评价体系与考核标准 考核指标考核要点考核方法分值1、 学科建设（12分）1.科研工作：每个学科学术骨干以上成员每年在省级以上期刊上发表本学科论文不少于1篇；承担至少2项省级以上科研课题，并获省级奖项以上。2. 临床工作：完成三级医院标准中本学科所有技术项目；科室成分输血率95%;各项医疗统计指标达到主管部门标准；甲级病案率95%，无丙级病历;三基考试，考核合格率100%。3. 学科队伍建设：学科队伍、人才梯队结构合理，在职称、学历和年龄结构等方面得到优化。4. 学术氛围建设：每年有计划地邀请专家或自行举办学术讲座不少于3次，有计划的派出进修2-3人次。5. 教学能力：制
2、作教学内容相关课件，完成教学及临床见习、实习医师的带教工作。6. 基本设施：内镜中心仪器设备完好率，使用率达标。 当年科室发表论文篇数不达标酌情扣分。无申报或完成课题扣1分。未能完成相关技术项目，酌情扣分。成分输血率95%扣0.5分。各项医疗统计指标不达标酌情扣分。甲级病例95%扣0.5分，出现丙级病历扣1分。考试合格率未达标，扣0.5分。学科队伍建设不合理、人才梯队落后等酌情扣分。未能完成学术讲座、进修，扣0.5分。未完成教学任务扣0.5分。设备保管不到位、使用率低酌情扣分2分2分2分2分2分2分2、 制度建设（5分）1. 严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2.建立健全各项规章制度和岗位
3、职责。3. 医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。2.所有在科室执业的医师、护师均已注册。3.执业医师、护士无超范围执业。4.无虚假、违法医疗广告。5.卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6.在一切医疗行为中无收受红包。7.在一切医疗行为中无收受回扣。1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制
4、度，临床药师管理制度，交接班制度。2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法、以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、医院感染管理办法。1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。发布虚假、违法医
5、疗广告的，当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度确实的不得分，少一条扣1分。每月随机抽查医护人员1-2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。1.5分1分2分0.5分三、科室管理（12分）1.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。2.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。3.学科带头人的专业技术水平领先。1.制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。2.有与相关部门
6、或上级主管部门的联系渠道。1.科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3.每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。2.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。无相关预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。1分1分1分1分1分1分1分4、 医疗质量管理（一）门诊医疗质量与持续改进（12分
7、）1. 依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2. 门诊医疗文书书写规范。3. 严格执行传染病预检分诊制度，符合医院感染控制要求。（二）病区医疗质量与持续改进（27分）1. 由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。2.由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、介入、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。3. 应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作，应用临床路径使诊疗流程标准化。4.严格执行病历书写基本规范5. 加强医患沟通，维护患者权益。（三）内镜中心医疗质量与持续改进（12分）1. 消化内镜中心（室）的医疗质
8、量控制体系2.质量控制环节1.科室严格执行门诊医疗工作管理规定，服从门诊部统一安排。2.门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。3.严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4.对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。5.做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。6.副高以上职称门诊所占比例60%。7.在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1.门诊病历书写规范，并符合要求。2.门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1.执行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准确并有
9、登记。2.严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3.在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及不同的疾病传播途径采取相应的消毒隔离措施。4.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1.病区执行三级医师负责制度。2.普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3.急危重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立即通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1. 普通病人应在48小时内由主治医师评估结果及诊疗方案，72小时内应有副主任医师评估
10、结果及诊疗方案，并逐步实施。2. 危重病人应成立相应抢救小组，并有副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。3. 在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。1. 根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点尽力达到诊疗流程的标准化。2. 执行临床路径的过程中，必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。1） 交接班制度：施行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2） 查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医
11、师查房，72小时内应有副主任医师及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师以及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3） 疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4） 术前病例讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5） 会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊
12、。6） 转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医教处同意执行。7） 临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有相关记录。8） 死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。1. 严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程
13、记录。在院病程满一个月需进行阶段小结。2. 严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。3. 严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。1. 应有主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录。2.特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。1.消化内镜中心（室）的医疗质量控制实行院科二级管理体系。所属科室要设立专职负责人，科室的医疗质量管理小组要进行质量监督与管理；医院的医疗管理部门要重视并加强消化内镜中心（室）的医疗质量管理。2.消化内镜中心（室）应建立健全岗位职责，完善各项诊疗规范、规章制度和应急预案，做到依法执业，严格落实卫生部的核心制度和患者安全目标。3.消化内镜中心（室）使用的设备、耗材与药品必须符合相应的国家标准，渠道与相关手续规范，并在有效期内。1.能满足临床需要，常规检查诊疗服务预约时间不超过48小时。2.消化内镜检查与治疗预约时，应检查申请单项目是否填写齐全，并应书面告知患者或家属术前准备及注意事项。2.消化内镜检查与治疗前，术者认真查阅申请单，并询问病史，与患者或家属进行沟通，完成患者身份、检查与治疗部位、适应证与禁忌证、知情同意的确认。3.消化内镜
