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1、新生儿黄疸的管理与最新干预 胆红素脑病的诊断,湖南省儿童医院新生儿科 孙正香,目 的 我们一定要认识新生儿黄疸,我们能正确积极、及时处理新生儿黄疸,我们要知道新生儿高胆红素血症 未干预、或干预不及时的严重后果,病例1,女，5天，皮肤黄染3天入院 出生于常德某医院，否认羊膜早破、窒息缺氧史 生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天出院，出院后黄疸渐加重，即到出生医院就诊，查皮肤重度黄染，即转我院新生儿二科 换血3次,最后全愈出院，无医疗纠纷,病例2,男，3天，皮肤黄染2天入院 出生于长沙地区某医院，否认羊膜早破、窒息缺氧史 生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天黄疸渐加重，即送我院新生儿二科
2、换血2次,最后诊断新生儿母子RH血型不合溶血病，胆红素脑病(最后愈后较好)有医疗纠纷,病例3,男，3天，皮肤黄染2天入院 出生于长沙某医院，否认羊膜早破、窒息缺氧史 生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天(出院)黄疸渐加重，出院当天上午送入我院新生儿科 换血1次,最后诊断新生儿母子ABO血型不合溶血病，高胆红素血症、胆红素脑病(最后愈后欠佳)有医疗纠纷,病例4,男，早产儿，双胎之大，16个月，双胎之大。 出生于当地某医院，生后人工喂养，第3天出现皮肤黄染，一直住当地医院治疗，每天测TCB高，未查血清胆红素，未处理黄疸（包括光疗、输液）。最后脑瘫、智力低下、营养不良(有医疗纠纷) 双胎之小因出
3、生体比大毛轻，皮肤黄疸重，出生不久即转我院新生儿1科综合治疗(换血1次)。 16个月时生长发育、运动、智力等均正常。,今年我们科收治了23例重度高肛胆红素血症胆红素脑病的病人，入院时目测皮肤重度黄疸，TCB 30mg/dl 以上。入院前已有发热、抽搐、神智昏迷。,新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状 是儿科医师每天都能遇到的问题 尤其早期新生儿（生后一周以内）更多见 由于胆红素代谢的特点，约有50%足月儿和 80%早产儿可出现肉眼可见的黄疸 新生儿黄疸也是新生儿疾病的重要组成部分 重症新生儿黄疸（高胆红素血症）导致的核黄疸 是婴儿致死和致残的重要原因,由于新生儿黄疸的高发生率、高住院率、以及严重的
4、致残率，使其越来越多的儿科医师、社区医师及家长共同关注的公共卫生问题 新生儿黄疸病因复杂，原发疾病多种多样， 这些疾病的轻重、急缓差异大 临床上如何正确合理的判断及处理新生儿黄疸 是每个儿科工作者，尤新生儿医务工作者的职责 由于重症黄疸可能给新生儿带来极端严重的后果 故对胆红素脑病的防治显得十分重要,影响胆红素病理作用的因素,1 胆红素浓度 当足月儿血清胆红素浓度352 umol/L时 极易发生核黄疸 2 游离未结合胆红素的梯度 (B/A比值) 3 机体的状态 （缺氧、代酸、低体温、感染等） 4 药物影响 (维生素k3、西地兰、消炎痛、磺胺类等),生理性黄疸,单纯由于新生儿胆红素代谢的特点所致
5、 除外各种致病因素的存在，无临床症状 血清未结合胆红素增高在一定范围以内 足月新生儿生后214天内，早产儿不超过4周 早产儿血清胆红素不超过15mg/dl 足月儿不超过12.9mg/dl,生理性黄疸,一般不需特殊治疗 注意水与热量的供给 尽早开奶，可刺激肠管蠕动，促胎粪排出 减少胆红素肠肝循环，可减轻生理性黄疸的程度 应注意胎龄小的早产儿有时血清 胆红素只10-12mg/dl，也有发生胆红素脑病的危险 临床需排除病理性黄疸,病理性黄疸（诊断标准） （非生理性高胆红素血症）,1 生后24小时内出现黄疸（出现早） 足月儿血清胆红素浓度大于6mg/dL 24-48小时内血清胆红浓度大于9mg/dL
6、48小时以上大于12.9mg/dL 早产儿分别为8，12，15mg/dL 2 足月儿血清胆红素浓度大于220.6moL/L（12.9mg/dL）（浓度高） 早产儿大于255moL/L（15mg/dL）,病理性黄疸诊断标准,3 血清结合胆红素大于26moL/L（1.5mg/dL） （直胆升高） 4 血清胆红素每天上升大于85moL/L（5mg/dL） （上升快） 5 黄疸持续（时间长） ，超过2-4周，或进行性加重 或迁延不愈，或退后又复升（退而复现） (具备其一即可诊断),病理性黄疸,病理性黄疸,特别注意:在处理新生儿黄疸时 既要避免过度诊断与过度治疗 更要避免延误诊断与延误治疗 因为后者将可
7、造成严重的不良后果,新生儿黄疸的管理,一 产科管理 分娩前 分娩后 出院前评估 出院医嘱、出院随诊,分娩前 测妊妇血型，如妊妇为O型或RH阴性 进一步查丈夫血型：ABO、RH血型。 若丈夫RH阳性，从妊娠16周起检测妊妇血清抗D抗体 滴度，以后每2-4周复查一次。 若证实胎儿巳发生溶血，应该宫内转运或出生即转入 生儿科病房进行监护。特别要注意早产、低体重儿、 贫血、前一胎为高胆或死胎、有G-6PD家族史者 应尤为重视,分娩后 注意新生儿皮肤黄疸出现的时间与加深情况，每天经皮测 TCB（至少一次） 若黄疸突然加重，超过生理性黄疸水平即要转院或转入新生儿专科病房治疗 特别要注意早产、低体重儿、贫血
8、、前一胎为高胆或死胎、有G-6PD家族史予以特别重视,出院前的评估(新生儿从产院) （能不能出院？或需要转科、转院） 母亲的血型 新生儿的HB、Ret。 血清胆红素的常规检测 有无溶血高危因素，必要者应行cooms试验 出院后的严格随访 确保所有的新生儿生后一周内的安全,出院前 测皮肤TCB 告知家长出院后注意事项与护理要点 指导喂养,出院医嘱(产科) 带茵枝黄口服液、妈咪爱口服退黄 鼓励母乳喂养，不够时及时添加配方奶 注意宝宝皮肤黄疸加深情况，及时带宝宝复诊 日龄小于3天出院，最好每天到医院经皮测TCB 日龄6天以上出院时测TCB，根椐TCB值具体情况指导 (门诊复查或转院、住院治疗) 一定
9、要坚持随访，确保所有新生儿出生后 一周内的安全！,二、新生儿门诊管理,询问病史：出生情况，黄疸出现的时间，父母亲血型 治疗经过？大小便颜色，前一胎情况，喂养 并测TCB及体查全身 早期新生儿 （7天）：大都需收住院治疗， 特别是早产儿 晚期新生儿 (7天) 1、 收住院(黄疸重 特别是转来的和外地病人) 2、门诊检查(黄疸原因、肝功能)、治疗、复查,三 、住院病人管理(几个人同时进行),1、急测TCB（血清快速胆红素）（毛细血管法） 急抽血查血常规与网织红细胞，胆红素(总胆、直胆) 肝肾功能、E4A、血型输血前全套。 G6PD、TSH、ESR、血培养、TORCH全套、CRP 等检查 2、目测皮
10、肤黄疸初步区分阴黄（直胆）与阳黄（间胆） 3、立即双面光疗，静脉滴入白蛋白1g/kg 4、详细询问病史 5、2小时内追血清胆红素与血型结果，决定是 否需要 换血治疗,三 住院病人管理,治疗原则： 积极治疗高胆红素血症 预防胆红素脑病的发生 注意：区分生理性、病理性黄疸 寻找病因、针对病因积极治疗 黄疸干预措施选择（光疗、药物、换血）,三 住院病人管理 药 物 酶诱导剂 Luminal 2.5mg/kg/次 2次/日次，口服 菌枝黄口服液 5ml/次 2次/日次 口服 白蛋白 1g/kg/次 iv by drip ( 预防胆红素脑病) IVIgG （溶血） 600-900mg/kg/次 iv b
11、y drip Qd13天 (减轻进一步溶血),三 住院病人管理,继续反复光疗(间断光疗) 清洁洗肠 病因寻找与病因治疗： 如败血症，抗生素的选择，完善腰穿,头颅MRI或头颅B超等检查。,三 住院病人管理,继续监测TCB与血清胆红素 进一步寻找黄疸原因（注意：如果换过血，要取换血前的血） 完善新生儿听力筛查(耳声发射与BAEP)、NBNA评分，头颅MRI，了解有无神经系症损伤与听力障碍 必要时早期、积极康复治疗，尽可能改善预后,新生儿黄疸干预新进展 (2010年新生儿黄疸诊疗原则专家共识) 中华儿科杂志2010年9月 第9期,2001年制定的“新生儿黄疸干预推荐方案”仍适用于指导新生儿黄疸诊断和
12、治疗。 并提出若干补充意见： （一）新生儿黄疸干预标淮（共4点） 1、 干预标准的基本依椐 2000年（中华儿科杂志）发表的我国健康足月新生儿不同日龄胆红素百分位值，并制定日龄干预标淮（见下表）,A、875例足月新生儿检测7天内胆红素百分位值(umol/L),百分位 第1日 第2日 第3日 第4日 第5日 第6日 第7日 50 77.29 123.29 160.91 183.82 195.28 180.74 163.98 75 95.41 146.71 187.42 217.51 227.43 226.74 200.75 95 125.17 181.6 233.75 275.31 286.42
13、 267.44 264.19,B、表1 不同出生日龄的足月新生儿黄疸干预推荐标淮 总血清胆红素水平（mg/dl） 时龄 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 1 6 9 12 15 2 9 12 17 20 3 12 15 20 25 3 15 17 22 25,有任何高危因素血清总胆红素干预推荐标淮 新生儿危重症救治指南(卫生部妇幼保健与社会卫生司联合國基金会) 胆红素水平（mg/dl） 时龄 光疗 换 血 (小时) 24 肉眼可见 13 48 13 15 72 16 20 72 17 20 高危因素：早产、低体重、败血症、溶血病,C、新生儿黄疸干预标淮,足月新生儿总胆红素值第95日龄百
14、分位值为干预标淮。 存在高危因素，足月新生儿总胆红素值第75日龄百分位值足月新生儿总胆红素值时，也可考虑干预。 2、建议制作我国足月儿及早产儿胆红素小时百分位列线图作为生后小时龄的干预标准。,新生儿黄疸干预标淮,3、高危因素（参考2004年美国） 主要高危因素: 出院前总胆红素值处于高危区；生后24小时内发现黄疸；母子血型不合，直接抗人球蛋白试验阳性；胎龄3536周；以前同胎接受光疗； 头颅血肿或明显淤斑；单纯母乳喂养，尤其喂养不当，体重丢失过多；东亚种族后裔,新生儿黄疸干预标淮,次要高危因素 出院前总胆红素值处于中等危险区上部；胎龄3738周；出院前有黄疸；之前同胞胎有黄疸病史；糖尿病母亲
15、所生的巨大儿；母亲年龄25岁；男性患儿。 危险性降低的因素 总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区；胎龄41周；纯人工喂养；非洲种族后裔；生后72小时以上出院,新生儿黄疸干预标淮,4、早产儿 由于早产儿生理功能不成熟,对胆红素毒性更敏感. 光疗及换血标准均较足月儿低,表2 不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准 血清总 胆红素水平（mg/dl） 时龄 24小时 48小时 72小时 （小时） 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 28w/1000g 1-5 5-7 5-7 7-9 7 9-10 31w/1500g 1-6 5-9 6-9 8-13 9 11-15 34w/2000g 1-6 5-10 6-10 10-15 10-12 15-17 36w/2500g 1-7 5-11 7-12 12-
