卒中后抑郁的幻灯

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1、卒中后抑郁 山西省晋中一院 郑海虎,卒中后抑郁,卒中后抑郁 （post-stroke depression，PSD） PSD是与脑卒中事件相关的、 临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。,卒中管理模式的转变,单纯生物医学模式,生物心理社会 现代医学模式,关注卒中后生存质量,身体状况,精神寄托,生活环境,社会关系,独立能力,心理状况,主要内容,PSD临床表现及诊断,主要内容,PSD临床表现及诊断,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 199

2、3;16(8):1167-1178.,躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率,神经内科医生面临的现状：患者伴发抑郁的比例很高,卒中后抑郁患病率,重型抑郁发生率高于普通人群5-6倍 总体发病率：20-79%（多数40-50%） 病程不同阶段发生率不同 最危险时期：卒中后头2年 高峰期：特别是头3-6月；卒中后1-3月（60%） 脑出血急性期5-9天：55% 自杀意念高达17%,PSD临床相关因素,年龄：双峰表现：“青年”“老年” 性别：女男（？） 病程：急性期 恢复期（？） 再次中风首次卒中 抑郁病史（独立危险因素2.6倍）（Larson 2000； Jonas et al., 2000) 、家族史,主要

3、内容,PSD临床表现及诊断,卒中后抑郁多因素作用模式,认知障碍 失语 残疾,情感调节通路的结构,边缘系统 前额叶皮层 丘脑 基底节区 其他,Frontal-subcortical circuits (FSC),抑郁症的神经调节环路,Sheline（2003）提出边缘-皮层-纹状体-苍白球-丘脑神经环路的结构异常是重型抑郁发生机制。,中枢神经系统结构破坏,优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑郁. 左侧前额叶-皮质下环路损害 卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有关，而卒中后624月迟发的抑郁障碍，则主要与脑的神经递质系统的功能重组有关。,卒中后抑郁与脑病灶相关性,大量文献报道PSD与脑病

4、灶的关系 不同研究中PSD与脑病灶的关系 疾病不同时期PSD与脑病灶的关系 不同人群中PSD与脑病灶的关系,与抑郁障碍病理改变相关的皮层区域,A：脑外侧面 B：脑内侧面 C：脑冠状面,卒中后抑郁与脑病灶相关性,PSD与脑卒中病灶关系研究层面 大脑半球对称性 损伤容积 损伤前界距额极的距离 皮质或皮质下损伤 脑萎缩 等,卒中后抑郁与脑病灶的相关性,病灶部位是最重要的独立危险因素仍是有争议的。 急性期 左半球病灶 左前半球皮质或皮质下病灶 左额背外侧病灶（BA9、46） 病灶近距离于左额极,脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性,卒中后1-2年 与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（Shimoda eta

5、l，1999） Carson etal (2000): 大脑前部损害 Morris etal (2000) ：靠近额极病变与PSD程度具有特异性关系，但未证明抑郁半球偏利性 Singh etal 2000 Stroke和Carson AJ 2000 Lancet报道相反结果 近来相关荟萃分析表明PSD的发生与脑损害部位的关系不确定 (Bhogal et al, 2004),脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性,与抑郁相关的主要部位： 前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶 而顶叶和桥脑与PSD无关 梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？ 皮层下脑萎缩-重要易感素质？！,主要内容,PSD临床表现及诊断,一项对51项研究进

6、行的系统分析表明: 平均约33%的患者会发生卒中后抑郁1,卒中后抑郁的发病率高, 诊疗不足,1. Hackett ML, et al. Stroke. 2005;36:1330-1340 2. Zavoreo I,et al.Acta Clin Croat. 2009;48:329-333,急性期,中期,长期,漏诊原因： 医生和家属认为是疾病导致的必然结果 神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆 共病诊断困难与局限 目前综合医院医疗模式不够完善,急性期：卒中发病1个月之内；中期：卒中发病1-6个月； 长期：卒中发病6个月以上,另一项研究发现: 卒中后抑郁的漏诊率高达70%2,卒中后抑郁的危害大,加

7、重神经功能障碍1; 降低治疗依从性2; 影响神经功能康复结局2; 降低患者生存质量及生活满意度3;,1. Herrmann N, et al. Stroke. 1998. 29(3): 618-24; 2. Paolucci S, et al. Arch Phys Med Rehabil. 1999. 80(9): 985-90; 3. Chemerinski E, et al. Stroke. 2001. 32(1): 113-7;,卒中后抑郁危害大,延缓神经功能的恢复，增加患者认知功能损害1 显著降低患者日常活动能力和生活自理能力2,3 社会功能恢复困难 促进卒中危险因素高血压，糖尿病的发

8、生及恶化4 降低卒中后二级预防治疗的顺应性4 增加心脑血管事件的复发4 增加死亡率（其10年的死亡率是无抑郁的卒中34倍）和自杀风险,1、Kauhanen M, et al. Stroke. 1999; 30(9): 1875-1880. 2、Robert G, et al. Neuropsychopharmacology: The Fifth Generation of Progress. 1179-1185. 3、Brown C, et al. Acta NeurolScand. 2011. 4、神经系统病伴发抑郁焦虑障碍的诊治专家共识组.中华内科. 2011; 50(9): 1-7.,抑

9、郁可发生在卒中的各个阶段,19772002年期间发表于96种期刊中的51项临床研究的Meta分析. 分析结果显示1个月内、16个月以及6个月以上，抑32%、34%和34%,1、Spalletta G,et al.J Neurol.2002;249(11):15411551 2、HackettML,et al.Stroke.2005;36(6):13301340,关于预后残疾 卒中后2周PSD减少1年良好预后比例,卒中后抑郁与神经功能缺失的相关性,神经功能缺失因素与发生抑郁无直接关系，但是是最主要的加速因素 神经功能缺失不能诱发心理反应性抑郁，但重度抑郁可延缓神经功能恢复,脑卒中后抑郁对ADLs

10、的影响,在脑卒中后2年中，卒中后抑郁是延缓康复的最重要的因素. - 63例患者两年随访研究 显示，住院时抑郁评定分值与ADL损害程度呈独立正相关 -在脑卒中后3月和12月抑郁的严重程度与ADL损害严重程度均显著正相关 - ADL受损的严重程度，尤其是卒中后1月功能状态是预测卒中后3个月发生抑郁最有力指标,卒中后抑郁影响躯体功能改善程度,J Nerv and Ment Dis.2003;191(10):645652,一项为期24个月的临床研究，入选62例卒中抑郁患者，对比早(卒中1个月内)和晚期(卒中1个月后)抗抑郁治疗对卒中患者躯体功能的改善程度. 研究结果显示，早期治疗组患者的躯体功能改善程

11、度明显优于晚期治疗组，并在2年的随访中疗效持续，而晚期治疗组在随访1年左右开始出现恶化,卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力,卒中后抑郁与认知功能的关系,Kauhanen et al 采用Mini-Mental State Exam (MMSE) 和其他神经心理测试量表评估了106脑卒中后患者: 脑卒中后抑郁与记忆损害、注意能力和精神运动速度能力障碍相关 尤其左半球损害：定向、语言、视觉、执行功能受损 慢性期PSD可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理和心理平衡失调出现反应性抑郁症状,卒中后抑郁的患者累计死亡率高,无抑郁,伴抑郁,1980,(N=103),1982,(N=103),1984,(

12、N=94),1986,(N=91),1988,(N=91),1990,(N=91),Morris et al, Am J Psychiatry 1993; 150:124-129,生 存 率,卒中后的抑郁心境会增加患者后续的死亡率： 脑卒中后发生抑郁患者的累计死亡率是无抑郁患者的3.4倍； 社会联系少的抑郁患者死亡率高达90%以上；,抑郁增加卒中患者的死亡风险,卒中后抑郁与死亡率的关系,一项84例卒中患者参与的为期15个月的随访研究，评估卒中后抑郁对死亡率的影响。研究结果显示，卒中后抑郁患者的死亡率随抑郁程度的加重而增加 Morris PL,et,al.Aust NZJPsychiatry.1

13、993;27(3): 443449,抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素,抑郁障碍与卒中发病和死亡的关联： HR（风险比）=1.45（95%CI，1.29-1.63） 抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素,Pan A, Sun Q, Okereke OI, Rexrode KM, Hu FB. JAMA. 2011. 306(11): 1241-9,一项发表在JAMA杂志上的荟萃分析中，在MEDLINE、EMBASE和PsycINFO中检索所有截止于2011年5月发表的文献，并进行筛选 纳入28项研究，317540名患者； 评估抑郁障碍和卒中发病率和死亡率的风险因素的情况；,主要内容,PSD临床表

14、现及诊断,抑郁症的临床表现,核心症状 情绪低落 乐趣丧失 兴趣缺乏,心理症候群 焦虑 自责自醉 精神病性症状 自杀行为观念 精神运动型迟滞或 激越 自知力,躯体症候群 睡眠 食欲 性功能减退 精力丧失 晨重夜轻 非特异性躯体症状,脑卒中后抑郁诊断,Post stroke depression PSD 1921：Kraepelin提出PSD的概念； 1924：Bleuler发现“卒中后患者常伴有行为和心理障碍”； 是“卒中后躯体功能障碍产生的心理反应” 诊断标准： DSM-III、DSM-IIIR、DSM-IV诊断标准 ICD 10 CCMD IIR、 CCMD-3,PSD诊断标准：DSMIV,

15、 ICD10, CCMD-3,卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损； 抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显关系，通常在卒中后数天就可以出现； 抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上； “抑郁”影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复 除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静药物、或抗焦虑药物戒断反应,抑郁障碍的诊断标准,主要内容,PSD临床表现及诊断,脑卒中后抑郁的早期识别,临床危险因素的确定 影像学危险因素的确定 社会心理危险因素的确定 医师的高度重视和扎实的精神心理学知识和娴熟的精神检查技能/ 技巧 诊断标准的正确应用 评估量表的正确使用,PSD早期识别,临床危险因素：年龄 性别

16、 病程 病史 家族史 神经影像学危险因素：病灶部位、容积、数目等 社会心理因素：人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境 “抑郁”是临床表现情感障碍等精神症状的神经系统疾病；临床表像的诊断主要靠医师具有厚实的专业知识、仔细观察、感悟、精神检查技巧的应用,初查和识别90秒钟4问题提问法,90秒-4问题询问筛查法，有助早期识别，引起医生关注。 其敏感性为96%，特异性为57-67% 。 （2011版中国专家共识推荐）,常用的抑郁症状严重程度量表,病人健康问卷(PHQ-9)/ 医院焦虑抑郁量表（HAD): 自评 贝克抑郁问卷(BDI)：自评 汉密尔顿抑郁量表(HAM-D) ：临床医生评定 蒙哥马利抑郁量表(MADRS)：临床医生评定 以上皆是对高风险人群进行筛查的方法，不作为诊断标准,使用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,