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1、委员会工作制度医疗质量管理委员会工作制度一、建立由医疗质量管理委员会、医务科、护理部和科室组成的三级医疗质量管理网络体系。二、医疗质量管理委员会负责全院的医疗质量管理工作，每季度召开一次会议，对全院医疗质量进行讲评，对出现或存在的重大医疗质量问题进行讨论，并做出整改措施和处理意见。三、医务科具体实施全院的医疗质量管理工作，下设医疗质量监控小组进行日常医疗质量检查和监控工作，每季度进行一次全院医疗质量检查并做出书面总结，及时向院领导汇报并向相关科室通报检查结果。四、各科室负责人负责科室的医疗质量管理工作，定时对科室进行医疗质量检查，协助医务科、护理部进行全院的医疗质量管理工作。五、各科室设立医疗
2、质量监控小组，由科室主任、护士长和质控员组成。科室质控小组要以医院制定的各项规章制度，质量管理标准，考核办法进行全面的管理考核。六、病历质控室负责病案的终末质量检查，对每份病案的检查要做好记录，每月采用书面总结向医务科报告一次检查结果，医教办负责在每月医疗护理例会上通报检查结果。七、医疗质量管理过程中，要重点抓好岗位责任制、首诊负责制度、三级医师查房制度、抢救及交接班制度、医疗护理 查对制度、疑难、死亡病例讨论制度、手术准入制度、请示报告制度及服务流程等。八、医务科、护理部负责每半年对全院医务人员进行“三基” 学习、培训和考核一次。九、建立医疗质量管理奖惩制度，具体方案由医疗质量管理委员会讨论
3、决定。医疗事故鉴定委员会工作制度一、医疗事故鉴定委员会在院长的领导下，由全院各专业作风正派的副高级职称以上的学科带头人组成。二、鉴定时由专家库抽取3人以上单数组成鉴定专家组。三、医院医疗事故鉴定委员会要对医务科或护理部上报的鉴定材料提前一天发给有关委员，进行审核。通过调查、弄清事实，分析原因、分清责任，做出科学结论。四、处理医疗事故要依据2002年9月1日国务院公布的医疗事故处理条例指导我院医疗事故鉴定委员会的工作。五、医疗事故鉴定由院长主持，当事人及当事科室介绍情况。 委员询问后，非鉴定委员成员以及鉴定委员会成员中是本医疗事件的当事人或其亲属及有利害关系的人应离场回避，由医务科负责申诉鉴定要
4、求，然后开始鉴定。六、鉴定委员会实行民主集中制，每个成员均有发言权和裁决权，鉴定意见采用不记名投票形式，实行少数服从多数，并当场宣布投票结果。七、以书面形式做出结论意见，经鉴定委员会主任签字和医务科盖章后生效。鉴定结论包括：病情摘要、分析意见、结论（性质、分级、责任者）、对患者诊疗护理意见、建议和应吸取的经验教训。医院医学伦理委员会工作制度一、伦理委员会的组成和工作相对独立，不受任何参与试验者的影响。二、定期或不定期召开委员会，按照工作职责及任务开展医学伦理审查和评价工作。要求每次到会人数不少于10人，其中相关专业委员、医院管理人员、法律人士、心理学专家、代表社区利益的非医非药专业人员必须参加
5、，并含不同性别的委员。必要时，可邀请相关学科专业专家参会，听取他们的建议及意见，但没有投票权。三、定期或不定期组织举办全院医学伦理学学术活动，宣传普及医学伦理学知识，进行医务道德教育。四、每半年组织一次全面工作检查，年终进行一年总结，并制订次年工作计划。病案管理委员会工作制度一、在院长领导下开展工作负责医院病案质量控制管理。二、开展全员质量教育，提高医务人员质量意识，提高病历书写质量。 三、执行病案标准及评分方法。制定和修改病案质量考核指标。四、检查落实病案质量管理控制的执行情况，每月进行一次病历质量分析。五、加强病案管理，保存健全科研资料。输血管理委员会工作制度一、贯彻执行中华人民共和国献血
6、法和全国临床输血技术规范 ，负责院 内临床输血的管理工作。二、督促检查输血科、各临床科室做好临床用血工作，做到科学、合理用血。 三、 定期召开会议(每年 l-2 次)研究医院临床用血中存在的问题， 提出改进措施。四、负责临床输血技术规范方面的培训，接受输血技术方面的咨询。五、配合质量控制部门进行成份用血使用率的定期考核。 六、组织相关人员对发生的输血反应病例进行讨论分析，并指导应急处理工作。药事委员会工作制度一、严格执行中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国药品管理法 、 实施条例 医疗用毒性药品管理办法 精神药品管理办法等有关法规， 加强药事管理，保证药品、制剂的质量和临床用药的安全、有效
7、。 二、本院的药事管理工作在药事管理委员会的领导和安排下，由药剂科具体实 施，每年拟定工作计划，定期检查，落实措施，按时总结汇报。 三、科学管理全院药品，对药品流通的各个环节制订切合实际的工作制度，指 导临床合理用药，实行药品质量和临床用药的全面管理，促进医院的药剂工作向科 学化、系统化、规范化发展。 四、配合临床用药，建立药学情报室，开展临床药学工作。收集整理药品的情 报资料，定期编印药讯 ，宣传用药知识。 五、配合临床医疗需要，开发应用中、西药新制剂、新剂型，与医护人员共同 做好新药验证和临床疗效评价工作。 六、药事管理委员会的工作任务和范围： 1、审定本院的用药计划，审核本院配制的各种新
8、制剂。 2、 拟定本院基本用药目录和处方手册， 组织评价新、 老药物的疗效和不良反应， 提出淘汰药品的意见。 3、及时研究解决本院医疗用药的重大问题，督促本院贯彻执行药政法规。 4、建立本院临床科室新药申购、审批制度。 5、定期召开委员会议，详细做好记录。医疗管理工作制度医务科工作制度医务科是具体组织实施全院医疗业务工作的职能部门。是院内，院外，业务工作联系协调的枢纽。一、在院长的领导下，根据全院工作计划，定期制定全院医疗工作计划，并具体组织实施;起草医疗工作总结。二、根据国家和中级卫生主管部门颁发的条例、制度和标准，结合医院的实际，组织全院医务人员认真贯彻执行。保证全院医疗工作正常而有序的进
9、行。三、组织各医疗，医教科室进行正常的医疗业务工作。协调各业务科室之间的联系；组织重大手术和危重病人院内外会诊抢救。四、具体实施技术管理。检查分析各科室的医疗质量和工作效率，搞好医疗质量管理。五、监督检查业务规章制度，医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。六、积极防范医疗事故，减少医疗缺陷。对已发生的医疗事故，纠纷要及时调查，组织讨论和提出处理意见。七、督促和检查药品和医疗器械的采购、供应、管理，改善设备条件，大力开展新的诊疗技术，促进专科技术建设和发展。八、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况。向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利进行。九、负责
10、处理院内外医务行政工作的联系。负责实施临时性院外医疗任务和对下级医疗单位的业务指导工作，组织巡回医疗队工作。办理医疗日常事务。十、及时完成领导所交办的工作。及时参加、组织、协调、完成社会公共卫生突发事件工作。十一、协助有关职能部门做好卫生技术人员的晋升、奖励、调配工作。十二、根据医院总体发展要求，负责审议医院的教学规划及年度教学计划。十三、负责审议各科室的临床培训大纲、讲学计划，并安排组织落实。十四、定期完成医师定期考核工作。首诊负责制度一、首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承担责任的制度。二、首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、
11、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告义务。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。三、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，做好记录后方能下班。四、首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请相关科室医师会诊，同时通知医院急危重症抢救小组及医务办。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。五、经检诊或抢救后需要住院治疗的
12、急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。六、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。七、对明显挂错号的一般病人，首诊医师应和患者讲清，到挂号室换号后再到相应科室就诊。三级医师查房制度 对新入院的急危重患者，值班医师应在患者入院时即刻查看患者，及时处置，平诊的患者，值班医师必须在半小时查看患者，提出诊疗方案。上级医师必须在24小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。一、主任医师、副主任医师查房制度（一）普通患者，主任医师、副主任医师每周查房1-2次，重点检查医疗护理质量，确定诊疗方案，解决疑难问题。对特殊患者进行重点查房示教，查房时间应放在病房常规工作基本完成后进行。
