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1、腰椎间盘突出症 微创治疗与护理措施,概念,腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral discherniation）是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1间隙发病率最高，约占90%-96%，多个椎间隙同时发病者仅占5%-22%。,解剖,椎骨：椎体和椎弓组成，椎弓与椎体围成椎孔，所有椎孔相连形成椎管（走行脊髓）。椎弓与椎体相连部分叫椎弓根（上方有椎上切迹、椎下切迹，相邻椎上、下切迹围成椎间孔，走行脊神经和血管）。椎弓的后部称椎弓板，椎弓板上发出7个突起：棘突、横突、上关节突、
2、下关节突。 椎间盘：是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘，由髓核（蛋白多糖和水分构成）和纤维环（胶原纤维和纤维软骨构成）两部分组成。 腰椎周围的韧带：前纵韧带、后纵韧带（椎体），黄韧带（连接相邻椎弓板之间的短韧带）、棘间韧带、棘上韧带（椎弓） 关节突关节：相邻椎骨的上下关节突构成的关节。,椎间盘退行性变基本因素 损伤：积累伤力反复弯腰、扭转动作 暴力损伤 椎骨骨折、压迫间盘 遗传因素 妊娠：腰骶部承受重力大，椎间盘损害大,病因,分型,膨出型：纤维环部分破裂，表层完整 突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管 脱出型：破裂突出的的椎间盘组织或碎块脱入椎管内 游离型：脱出椎管内并游离，掉入椎管内,Four
3、stages,(1) disc protrusion (2) prolapsed disc (3) disc extrusion (4) sequestered disc,继发改变,关节突关节不稳（小关节不稳） 腰椎不稳、椎体滑脱（前滑、后滑） 后纵韧带钙化、黄韧带肥厚 椎管狭窄、脊髓受压 椎间隙变窄、椎间孔狭窄,症状,腰痛：最先出现，发生率91%，突出的髓核机械性压迫纤维环及后纵韧带，经窦椎神经而产生下腰部疼痛。 坐骨神经痛：高位腰椎间盘突出（腰2-3、腰3-4）可引起股神经痛，但发生率不足5%，绝大数腰4-5、腰5-骶1突出，引起坐骨神经症状：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放
4、射痛。 马尾神经受压（脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经）：大小便障碍，鞍区感觉异常。,体征,1.腰椎侧凸（减轻疼痛的被迫姿势） 2.腰部活动受限（腰椎前屈75-90，后伸30，左右侧弯20-35，旋转度30） 3.腰部压痛 4.直腿抬高及加强试验阳性（60以内出现疼痛为阳性） 5.神经系统表现： 1）感觉异常：坐骨神经分布区皮肤前感觉异常 2）肌力下降：下肢肌力包括拇趾背伸、跖屈肌力 3）反射异常：膝反射、跟腱反射减弱甚至消失,影像学检查,1.X-ray：脊柱侧凸、椎体边缘增生及椎间隙变化（腰椎退行性表现）。 2.CT和MRI：显示椎管形态、黄韧带、椎间盘突出大小，方向等。 3.B超：简单无损伤
5、，近年来发展较快，但因受病人体型影响，定位诊断较困难故临床少用。 4.电生理：肌电图、神经传导速度及诱发电位：协助确定神经损害的范围及程度以及观察治疗效果。,诊断,1.腰痛、下肢放射痛(典型神经根分布) 2.肌肉萎缩 肌力减弱 感觉异常 反射改变 3.股神经牵拉、直腿抬高试验阳性 4.影像学表现与临床一致,鉴别诊断,腰部软组织损伤：棘上、棘间韧带损伤（压痛位置较浅）、腰肌劳损 腰3横突综合征：第3腰椎横突通常较长，位于腰椎中部，故成为腰部活动的力学杠杆支点，容易损伤。压痛点一般较固定且明显，无下肢放射痛等神经根性症状 梨状肌综合症：常由于臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成或梨状肌先天异常、炎症引起的
6、增生、肥大导致的臀部和下肢痛为主要表现，查体时可见臀部肌肉萎缩，臀部深压痛及直腿抬高试验阳性，但神经的定位体征多不太明显。髋关节外展、外旋位抗阻力时可诱发疼痛。,治疗方法,非手术治疗（保守治疗） 外科手术 微创手术,非手术疗法,卧床休息：卧硬板床 药物治疗：双氯酚酸钠，甘露醇、七叶皂甙钠，地塞米松 牵引疗法 物理治疗：红外线、红光、微波、熏蒸 推拿疗法 针灸疗法 封闭疗法：维生素B1、维生素B12 、曲安奈德,保守治疗的特点,以针灸、推拿、按摩、牵引、理疗、注射等为主要形式的保守治疗技术，对改善神经根微循环状态，恢复其功能，缓解临床症状具有良好的作用。保守治疗仅能暂时缓解症状，不能永久解除机械
7、压迫因素，因而症状缓解后易复发，远期疗效有限是其不足。,手术治疗,腰椎后路开窗椎管扩大减压术 腰椎后路开窗髓核摘除术 腰椎后路开窗神经根根管扩大减压术,外科手术的特点,直接摘除了突出的髓核组织，解除神经根的机械压迫因素，并能同时治疗骨性椎管狭窄等引起神经根压迫的其他病症，是20世纪30年代以来治疗椎间盘突出的主要方法。但其医源性创伤及术后并发症阻碍其临床的广泛运用，不到万不得已患者一般很少选择。,微创技术,操作简便，既能收到良好治疗效果，又可以把医源性创伤所造成的痛苦降到最低程度。所以目前被患者广为接受，各大医院均争先开张。,临床已开展的微创项目,经皮穿刺臭氧椎间盘髓核消融术 经皮穿刺椎间盘激
8、光气化减压术(PLDD) 低温等离子椎间盘射频消融术 胶原酶椎间盘内、外注射消融术 后路椎间盘镜手术(MED),臭氧消融术的机理,O3是氧的同素异形体，是一种强氧化剂，同时还具有抗炎和镇痛的作用。医用臭氧通过瞬间氧化椎间盘髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，细胞产生蛋白多糖减少、髓核组织的渗透压不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而达到椎间盘消融的目的。,臭氧消融术的治疗方法,患者采取腹下垫软枕俯卧位或侧卧位 透视下定位病变椎间盘，在病变椎间隙后正中线患侧旁开8-12cm（腰5-骶1椎间盘旁开7-9cm）标记穿刺进针点 常规碘伏消毒，铺无菌巾，利多卡因局部浸润麻醉 在X现或C
9、T透视引导下取与躯干正中矢状面约45，沿相应“安全三角工作区“刺入进针，刺入病变椎间隙中心部，透视正位位于棘突附近，侧位位于椎间隙中后13处。 正侧位透视证实穿刺针位置准确后注入40-50ug/ml或50-65%臭氧20-30ml。 拔出穿刺针，加压止血后创可贴外敷。,臭氧消融术的治疗优点,安全系数高：主要针对椎间盘髓核组织，对周边其它组织无影响。 治疗风险小、痛苦少且起效快：治疗仅需一根穿刺针即可，且O3半衰期较短（一般20Min）。 精确定位：术中在X线或CT透视引导下进行穿刺。 无明显并发症：O3本身具有消毒作用故发生感染机会极小。,臭氧消融术的治疗效果,参照人民卫生出版社第三版腰椎间盘
10、突出症专著（2004）年的腰椎间盘突出症诊断标准对确诊为腰椎间盘突出症的48例患者进行臭氧消融术治疗，治疗过程中及治疗后无血管、神经、脊髓损伤，感染等并发症发生，出院回访患者腰部疼痛、下肢酸麻、行走困难症状均明显好转。（我院治疗几例患者效果也较明显，术后未出现不良并发症）。 王志威 刘延青 臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症疗效分析J 中国疼痛医学杂志，2012,18（7）：393-395,臭氧消融术的护理措施,一般护理（术前护理）：了解并评估患者的心理状态，消除其对手术的紧张及恐惧情绪；平卧硬板床休息，锻炼腹下垫软枕俯卧位以适应手术体位，从而以最佳状态迎接手术。 术后护理：1.术后患者需采取仰卧位
11、或侧卧位，卧床休息3天后方可正确指导下下床，卧床期间可适当自行翻身活动，下床时需佩带腰围固定带。相比传统硬膜外或腰麻开放手术术后护理明显简便（臭氧消融术是在局麻下进行）；2.术后康复锻炼：主要目的是使腰骶部和骨盆等相关软组织具有足够的柔韧性与下腰部功能相关的肌肉获得或恢复足够的力量。,臭氧消融术术后的康复锻炼,后伸运动：俯卧位，两臂及双腿自然伸直，双下肢交替向上尽力抬起，各重复10-20次。 船形运动：俯卧位，两肘屈曲，两手交叉置于腰后，双下肢有节奏的用力向上抬起、放下，同时挺胸抬头，重复10-20次。 踢腿运动：双手叉腰或一手扶物，双下肢有节奏的交替尽力向前踢、后伸，各重复10-20次。 挺
12、腹运动：仰卧位，双下肢屈曲，臀部有节奏的抬起、放下，重复10-20次（锻炼腰背肌）。,经皮激光汽化椎间盘减压术（PLDD）,该方法是一种间盘减压术，医生在C型臂X光机的监控下，将细小的穿刺针穿刺到椎间盘的髓核部位，将柔软的光导纤维经穿刺针腔置达椎间盘的髓核，将椎间盘内病变的髓核“汽化”，以有效降低椎间盘髓核腔内压力，使突出的椎间盘组织“回缩还纳”，从而减轻或消除对神经根或脊髓的压迫，从而达到缓解临床症状的治疗目的。,胶原酶治疗原理,胶原酶是一种对椎间盘髓核中的粘多糖有特殊分解能力的蛋白酶，将它注入髓核内溶解了髓核的蛋白质，使髓核变性，脱水固缩，从而减轻对神经根的压力，达到治疗椎间盘突出的目的（髓核化学溶解法）。,谢谢观赏！,
