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1、心力衰竭患者的护理,复兴医院心内科：陈立伟,教学目标,掌握心力衰竭概念；掌握急性左心衰的临床表现、急性肺水肿的抢救及护理措施；掌握慢性左心衰的临床表现、治疗要点及护理措施 熟悉慢性心力衰竭的病因及诱因；熟悉心功能分级 了解对心力衰竭患者的健康指导,教学内容,慢性心衰患者护理 病因发病机制 临床表现 辅助检查 治疗要点 护理评估 护理诊断/问题 护理措施 健康教育,急性心衰患者护理 病因发病机制 临床表现 辅助检查 抢救及护理 健康教育,概 述-定义,心力衰竭（heart failure）：简称心衰，是指由于心脏收缩和（或）舒张功能障碍，致使血液在静脉系统淤积，心输出量减少，不能满足机体代谢需要
2、的一种病理过程 心功能不全(Cardiac insufficiency) ：包括了心脏泵血功能下降从完全代偿直至失代偿的整个阶段，心力衰竭属于心功能不全的失代偿阶段,慢性心力衰竭的护理,病因及发病机制 临床表现 辅助检查 治疗要点 护理评估 护理诊断/问题 护理措施 健康教育,基本病因,前负荷,后负荷,基本病因,原发性心肌舒缩功能障碍 心肌损害：心肌炎、心肌病、心肌梗死、克山病等 能量代谢异常：缺血缺氧、严重贫血、 VitB1缺乏（丙酮酸氧化脱羧酶）及糖尿病心肌病等 心脏负荷过度 容量负荷过重：动脉瓣膜（或二/三尖瓣）关闭不全、动静脉瘘、室间隔缺损、甲亢 压力负荷过重：高血压、主动脉瓣膜狭窄、
3、肺心病、肺动脉高压,诱因,1. 感染,3. 酸碱平衡及 电解质代谢 紊乱,2. 心律失常,4. 妊娠与分娩,5. 其他,常 见 诱 因,诱因-感染,发热时，交感神经系统兴奋，代谢增加，加重心脏负荷 交感神经兴奋，心率加快，既加剧心肌耗氧，又通过缩短舒张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧 内毒素直接损伤心肌细胞 若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧,诱因-心律失常,HR大于180次/分 HR小于40次/分 HR过快 心肌耗氧量 ，冠脉灌流,心输出量,诱因-酸碱平衡及电解质代谢紊乱,酸中毒 H+与Ca2+竞争结合肌钙蛋白 H+抑制肌球蛋白ATP酶活性 松弛毛细血管前括约肌，使微循环灌多流少 高
4、K血症 K+与Ca2+竞争细胞膜上受体 高K诱发心律失常,诱因-妊娠与分娩,妊娠期血容量可增加20%以上，心率加快、心输出量增多，致使心脏负荷加重 分娩时，交感-肾上腺髓质系统兴奋，不仅增加回心血量、加剧心脏前负荷，同时收缩外周阻力血管、加剧心脏的后负荷,诱因-其他,血容量增多 治疗不当 原有心脏病加重或合并其他疾病,分类,根据心力衰竭病情严重程度 根据心力衰竭起病及病程发展速度 根据心输出量的高低 根据心力衰竭的发病部位 根据心肌收缩与舒张功能的障碍,分类,根据心力衰竭病情严重程度 轻度心力衰竭：代偿完全处于一级或二级心功能状态 中度心力衰竭：代偿不全，心功能三级 重度心力衰竭：完全失代偿，
5、心功能四级,分类,根据心力衰竭起病及病程发展速度 急性心力衰竭：起病急，发展迅速，心输出量在短时间内大幅度下降，此时机体代偿机制常来不及动员 慢性心力衰竭：起病缓慢，机体有充分时间动员代偿机制 根据心输出量的高低 低输出量性心力衰竭 高输出量性心力衰竭：心输出量大于或等于正常值，但比自身发生心衰前降低，主要原因是机体处于高动力循环状态，如甲亢、贫血等,分类,根据心力衰竭的发病部位 左心衰竭（高血压、冠心病、二尖瓣关闭不全） 右心衰竭（肺动脉高压、肺心病） 全心衰竭（风湿性心脏病、重度贫血） 根据心肌收缩与舒张功能的障碍 收缩功能不全性心力衰竭（收缩性衰竭） 舒张功能不全性心力衰竭（舒张性衰竭）
6、,发病机制,代偿机制 Frank-Sterling机制 心肌肥厚 神经体液 交感神经兴奋性增强 RAS激活 各种体液因子的改变 心肌损害与心室重构,发病机制,代 偿 反 应,完全代偿：通过代偿，心输出量可满足机体的代谢需要，患者未表现出心力衰竭的表现,失代偿：心输出量不能满足机体在静息状态下的代谢需要，有明显的心衰症状和体征,不完全代偿：心输出量仅能满足机体在静息状态下的代谢需要，患者有轻度的心衰表现,发病机制,代 偿 反 应,心脏本身的代偿,心外代偿反应,心率加快,心脏扩张,心肌肥大,血容量增加,血流重分布 红细胞增多 组织细胞利用氧的能力增强,功能性代偿,结构性代偿,正常心脏横切面,向心性
7、肥大：长期压力负荷作用下室壁增厚，心腔缩小，肌节并联性增生,离心性肥大：长期容量负荷作用下，心腔扩大，而室壁厚度增加较轻，肌节串联性增生,临床表现-左心衰竭,症状：以肺淤血及心排血量降低表现为主 呼吸困难：左心衰竭最主要的症状 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽、咳痰和咳血 疲倦、心悸、乏力及头晕 少尿及肾功能损害症状,临床表现-左心衰竭,体征： 肺部啰音 肺毛压的升高，液体渗出到肺泡 位于双肺底，有时伴哮鸣音 心脏体征 基础心脏体征 心脏扩大 奔马律及P2亢进,临床表现-右心衰竭,症状：以体循环淤血表现为主 消化道症状：胃肠道及肝淤血所致 腹胀 食欲不振 恶心、呕吐 劳力性呼
8、吸困难 继发于左心衰的已经存在 分流性先心病或肺部疾病的也可存在,临床表现-右心衰竭,体征： 水肿 上行性 对称 胸腔积液为双侧，如为单侧，右侧多见 颈静脉征 肝体征 心脏体征,临床表现-全心衰竭,多见于心脏病晚期 同时具备左心及右心衰竭的症状及体征 右心衰竭出现后，右心排血量减少，因此呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻,辅助检查,X线检查 心影大小 肺淤血情况 超声心动图检查 心腔大小 瓣膜功能 收缩及舒张功能 室壁运动,辅助检查,辅助检查,辅助检查,放射性核素检查 心室腔大小 收缩及舒张功能 有创性血流动力学检查（漂浮导管） 测定CVP、RVP、PAV、PCWP CI 外周血管阻力 其他：E
9、CG、生化等,治疗,原则 防止和延缓心衰发生 缓解心衰患者临床症状 改善长期预后及降低死亡率 目的 提高运动耐量，改善生活质量 阻止及延缓心肌损害进一步加重 降低死亡率,治疗,病因治疗 基本病因治疗 消除诱因 一般治疗 休息 控制钠盐摄入,治疗,药物治疗 利尿剂 排钾利尿剂 袢利尿剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 ACE-I ARB 醛固酮受体拮抗剂,治疗,药物治疗 增强心肌收缩力药物 洋地黄类 地高辛 西地兰 非洋地黄类正性肌力药物 肾上腺能受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等,治疗,药物治疗 受体阻滞剂 提高患者运动耐量、降低死
10、亡率 硝酸酯类药物 改善心肌代谢药物,护理评估,健康史 心力衰竭的病因及诱因 病程发展经过 症状、体征的进展 诊疗经过 用药情况 心理-社会状况 内疚、焦虑不安 绝望甚至对死亡的恐惧,护理评估,身体评估 一般状态 生命体征 意识与精神状况 体位 心肺 心脏大小 心率快慢 心脏听诊 肺部啰音情况 其他：有无颈静脉征、肝脏肿大、胸腹水及下肢水肿情况,护理评估,辅助检查 X线检查 UCG检查 生化结果 血气结果 BNP结果,护理诊断/问题,气体交换受损 与左心衰及肺淤血有关 体液过多 与体循环淤血、水钠储溜及肾血流量减少有关 活动无耐力 与心排血量下降有关 焦虑 潜在并发症,护理诊断/问题,焦虑 与
11、慢性病程、病情反复及担心预后有关 潜在并发症 电解质紊乱 洋地黄中毒,护理措施,休息与活动 据心功能分级决定患者活动量 对于长期卧床的患者应注意变换体位，以防静脉血栓、压疮及便秘 据病情决定体位情况 病情好转，尽早活动，恢复活动耐力 饮食护理 低盐 高蛋白 高维生素,护理措施,心理护理 关心体贴，耐心做好心理疏导 帮助树立信心和配合治疗 鼓励家属予以支持 吸氧 根据缺氧程度调节氧流量 注意观察患者口唇及末梢发绀情况 病情观察 生命体征、症状及体征情况 辅助检查变化及药物疗效,护理措施,用药护理 洋地黄 预防洋地黄中毒 心率、脉搏情况，必要时查洋地黄浓度 密切观察洋地黄中毒表现 心律失常 胃肠道
12、反应 神经系统症状：头痛、倦怠、视物模糊、黄绿视等 洋地黄中毒处理 停药、补钾 抗心律失常药物，必要时临时起搏器,护理措施,用药护理 利尿剂 袢利尿剂 注意低钾表现：乏力、腹胀等 注意低钾诱发的心律失常 螺内酯 嗜睡、运动失调、男性乳房发育及面部多毛等 肾功能不全及高钾血症禁用 血管扩张剂（ACE-I） 咳嗽、神经性水肿 低血压、头晕及肾损害,健康教育,治疗原发病、避免诱因 饮食与活动 提高对治疗的依从性,急性心力衰竭的护理,概念 病因及发病机制 临床表现 抢救与护理 健康教育,概念,由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征 以急性左心衰较为常见 主要表
13、现急性肺水肿或心源性休克,病因,急性弥漫性心肌损害 广泛前壁心肌梗死 急性心肌炎 感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致的急性反流 其他：基础心脏病基础上出现快速或缓慢心律失常、输液过多等,发病机制,临床表现-症状,严重呼吸困难，呼吸频率30-40次/分，端坐呼吸 频繁咳嗽，粉红色泡沫样痰 面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷 极重者因缺氧而致神志模糊,临床表现-体征,发病早期血压升高，若不能及时纠正，血压可持续下降甚至休克 听诊 双肺满布湿罗音及哮鸣音 心率增快 S1减弱 奔马律 P2亢进,辅助检查,X线检查 心影大小 肺水肿 血气分析 1型呼吸衰竭常见,辅助检查,中央型肺水肿：两侧肺门向肺野
14、呈放射状对称地分布密度增高影，其密度以肺门区最深，向外逐渐变淡，肺野边缘宽约23cm之外带、肺尖和肺底一般保持清晰；称之为“蝴蝶状”,抢救与护理,体位 端坐位，双腿下垂 吸氧 开放气道 高流量 正压通气或无创呼吸机 湿化 镇静剂,抢救与护理,快速利尿 血管扩张剂 洋地黄制剂 氨茶碱 病情监测 心理护理 其他 四肢轮流三支结扎法 基础护理及日常生活护理,健康教育,向患者及家属介绍心率衰竭的病因，指导病人继续针对基本病因和诱因进行治疗 告知患者，在输液前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度,总结,教学目标 教学内容 思考题 慢性心力衰竭的临床表现？ 慢性心力衰竭的治疗要点？ 慢性心力衰竭的护理措施？ 慢性心力衰竭的病因及诱因？ 急性心力衰竭的临床表现？ 急性心力衰竭的抢救及护理措施？,谢谢！,
